스마일 엑스트라(교차결합술) 효과와 부작용: 얇은 각막 연구 분석

각막이 얇은 편이라거나 각막 지형도가 경계선에 있다는 말을 듣고 스마일라식 상담을 받다 보면, 「스마일을 하면서 각막 교차결합술을 함께 하면 어떨까」라는 이야기를 듣기도 합니다. 이 글은 스마일과 교차결합술을 한 번에 하는 방법을 다룬 연구 네 편을 골라, 왜 함께 하려는지, 연구가 본 시력·각막 안정·혼탁은 어땠는지, 그리고 지금의 근거가 어디까지를 말해 주는지를 정리합니다.

교차결합술은 원래 원추각막처럼 각막이 점점 얇아지고 튀어나오는 병의 진행을 늦추려고 쓰여 온 치료입니다. 그 원리를 시력교정 수술과 묶어, 수술 뒤 각막이 약해져 앞으로 밀려 나오는 각막확장증을 미리 막아 보려는 시도가 이어졌습니다. 라식과 라섹에 함께 하는 방식은 이미 따로 다뤘고, 이 글은 그중에서도 스마일, 곧 작은 절개로 각막 속 조직을 꺼내는 수술에 교차결합술을 더하는 경우만 봅니다.

네 편은 성격이 서로 다릅니다. 각막이 얇거나 지형도가 경계선인 눈을 한 해 동안 따라간 연구, 같은 시기에 스마일만 받은 눈과 나란히 놓고 여섯 달까지 본 연구, 두 해 동안 비교한 연구, 그리고 사람이 아니라 토끼 눈으로 각막 모양 변화를 본 동물 연구입니다. 설계가 달라 숫자를 하나로 합치지 않고, 각 연구가 무엇을 물었고 무엇을 묻지 않았는지를 함께 적었습니다.

1. 이런 고민이라면

근시가 꽤 높은데 각막 두께가 평균보다 얇다는 말을 들은 사람, 각막 지형도에서 「조금 신경 쓰이는 모양」이 있다는 설명을 들은 사람, 상담에서 교차결합술을 함께 하자는 제안을 받고 그게 꼭 필요한지 궁금한 사람이 이 글의 독자일 수 있습니다. 반대로 가족 중에 원추각막이 있어 수술 뒤 각막이 약해질까 걱정하는 사람도 비슷한 질문을 품게 됩니다.

이런 고민에는 세 가지 질문이 섞여 있습니다. 「함께 하면 시력 결과가 달라지나」, 「각막이 정말 더 단단하게 유지되나」, 「함께 하면 각막이 뿌옇게 되는 혼탁 같은 다른 문제가 생기지 않나」입니다. 첫 질문은 시력과 남은 도수를 잰 연구가, 둘째 질문은 각막의 모양과 저항을 잰 연구가, 셋째 질문은 각막의 맑기를 따로 잰 연구가 답해야 해서, 한 편으로는 전체 그림이 나오지 않습니다.

아래 표는 이 글에서 살펴본 연구 네 편을 정리한 것입니다. 세 편은 사람을 대상으로 한 임상 연구이고, 한 편은 토끼 눈을 쓴 동물 연구입니다. 동물 연구는 사람의 결과를 대신하려고 고른 것이 아니라, 교차결합술을 더했을 때 각막 뒷면 모양이 어떻게 달라지는지를 같은 조건에서 비교해 본 자료로 읽으려고 골랐습니다.

이 표는 연구가 던진 질문을 모은 것이지 결과를 합친 것이 아닙니다. 대상 눈의 조건, 교차결합술의 세기와 방식, 추적 기간이 연구마다 달라서, 한 연구의 숫자를 다른 연구의 숫자와 나란히 놓고 크다 작다를 말할 수 없습니다. 또 초록만으로 확인한 내용이라, 초록에 적히지 않은 세부 조건은 이 글에서 단정하지 않았습니다.

이 글은 병행이 필요한지 아닌지를 정해 주려는 글이 아닙니다. 연구가 실제로 무엇을 쟀는지, 그 숫자에 어떤 조건이 붙어 있는지를 알고 상담에 들어가면, 같은 설명을 듣더라도 무엇을 더 물어야 할지가 분명해집니다. 아래 장들은 연구 한 편씩을 따로 읽은 뒤, 혼탁과 근거의 한계를 모아서 다시 정리하는 순서로 이어집니다.

2. 교차결합술이란, 왜 스마일과 함께 하려 하나

각막은 콜라겐이라는 단백질 섬유가 층층이 겹쳐 만들어진 투명한 막입니다. 교차결합술(corneal cross-linking)은 리보플라빈이라는 비타민 성분을 각막에 스며들게 한 뒤 자외선의 한 종류인 UV-A를 비춰, 콜라겐 섬유 사이에 다리처럼 이어지는 결합을 늘리는 치료입니다. 섬유끼리 더 단단히 묶이면 각막이 바깥으로 밀려 나오려는 힘을 더 잘 버틸 수 있다는 것이 기본 생각입니다. 교차결합술 자체의 원리와 원추각막에서의 쓰임은 각막 교차결합술 글에서 따로 정리했습니다.

시력교정 수술은 근시를 고치려고 각막 조직의 일부를 덜어 냅니다. 스마일은 레이저로 각막 속에 렌즈 모양의 얇은 조직(렌티큘)을 만든 뒤 작은 절개 구멍으로 꺼내는 방식이라, 각막 앞쪽을 크게 들어 올리지 않는다는 특징이 있습니다. 그래도 조직이 빠진 만큼 각막은 얇아지고, 원래 각막이 얇거나 약한 경향이 숨어 있던 눈이라면 수술 뒤 드물게 각막이 앞으로 밀려 나오는 각막확장증이 생길 수 있습니다. 스마일 뒤 각막확장증 자체는 스마일 뒤 각막확장증 글에서 다뤘습니다.

스마일과 교차결합술을 함께 하는 방법은 흔히 「스마일 엑스트라」라는 이름으로 불립니다. 이 글에서는 이 이름 대신 「함께 하는 방법」 또는 「병행」이라고 부르겠습니다. 방식은 연구마다 조금씩 다르지만, Ganesh의 초록에 적힌 순서를 보면 스마일로 조직을 꺼낸 뒤 그 빈 자리(경계면)에 리보플라빈 용액을 넣어 잠시 스며들게 하고, 각막 앞쪽 뚜껑(캡) 너머로 자외선을 짧게 비추는 흐름입니다. 각막 겉의 상피를 벗기지 않고 이미 만들어진 공간을 이용한다는 점이 원추각막 치료 때의 교차결합술과 다릅니다.

아래 표는 함께 하는 방법의 단계와, 이 글의 초록들에서 확인할 수 있었던 범위를 정리한 것입니다.

이 표에서 읽어야 할 점은 「함께 하는 방법」이 하나로 정해진 처방이 아니라는 사실입니다. 리보플라빈 농도, 스며드는 시간, 자외선의 세기와 시간은 연구마다 다를 수 있고, 그 차이가 결과에 영향을 줄 수 있습니다. 그래서 한 연구의 결과를 다른 방식으로 시술한 눈에 그대로 옮겨 읽기는 어렵습니다. 상담에서 병행을 제안받았다면 어떤 방식으로 하는지를 묻는 것이 자연스러운 이유입니다.

스마일에 교차결합술을 더하는 방식이 따로 이야기되는 이유도 여기에 있습니다. 렌티큘을 꺼낸 자리는 각막 안쪽에 이미 열린 얇은 공간이라, 그 공간에 용액을 넣으면 각막 겉을 따로 손대지 않고도 안쪽 층까지 리보플라빈을 보낼 수 있습니다. 다만 이 방식에서 교차결합이 각막의 어느 깊이에서, 어느 정도로 일어나는지는 이 글의 초록들이 직접 재서 보여 주지 않았습니다. 「안쪽에 넣으니 더 잘 된다」는 식의 설명을 들었다면, 그것이 어떤 자료에 근거한 설명인지 함께 물어보는 것이 좋습니다.

그렇다면 누구에게 병행을 생각할까요. 이 글의 연구들이 대상으로 삼은 눈을 보면 공통된 흐름이 있습니다. Ganesh의 연구는 각막이 얇은 눈, 지형도가 경계선인 눈, 굴절이상이 큰 눈을 대상으로 했고, Osman의 연구는 18세 넘는 나이, 6 D가 넘는 근시, 520 μm보다 얇은 각막, 비정상 지형도라는 기준을 썼으며, Ng의 연구는 4.00 D가 넘는 근시를 대상으로 했습니다. 이것은 각 연구가 쓴 기준일 뿐, 개인이 병행 여부를 정하는 선이 아닙니다. 각막확장증 위험을 미리 살피는 검사는 각막확장증 선별 검사 글에서 정리했습니다.

3. 얇은 각막·경계선 지형도에서 한 해를 본 연구

Ganesh의 2015년 연구는 각막이 얇거나 지형도가 경계선에 있고 굴절이상이 비교적 큰 사람들에게 스마일과 가속 교차결합술을 함께 하고 결과를 따라간 연구입니다¹. 「가속」이란 자외선을 더 센 세기로 더 짧게 비추는 방식을 말합니다. 대상은 20명의 40안이었고 평균 나이는 26.75세(표준편차 5.99세)였으며, 평균 추적 기간은 12개월이었습니다. 이 연구에는 스마일만 받은 비교군이 따로 없었습니다.

도수 변화를 보면, 수술 전 평균 구면대응치(근시와 난시를 합쳐 하나의 숫자로 나타낸 값)는 -5.02 D(표준편차 2.06 D)였고 수술 뒤에는 -0.24 D(표준편차 0.18 D)였습니다. 중심 각막 두께는 평균 501 μm에서 415 μm로, 각막 곡률은 평균 45.40 D에서 41.2 D로 바뀌었습니다. 두께가 줄고 곡률이 평평해진 것은 근시를 교정하려고 조직을 덜어 낸 결과로 읽으면 됩니다.

시력에 대해서는, 안경을 끼지 않은 시력이 모든 눈에서 20/25 이상이었고 안경을 낀 최대 교정 시력의 줄이 줄어든 눈은 없었다고 적혀 있습니다. 또 이 40안에서 혼탁, 각막염, 각막확장증, 도수가 되돌아가는 퇴행 같은 합병증은 보고되지 않았습니다. 저자들은 초기 결과로 볼 때 이 방법이 각막확장증에 취약한 사람에게 해 볼 만한 방법으로 보인다고 결론지었습니다.

아래 표는 이 연구의 주요 숫자를 정리한 것입니다.

이 표를 읽을 때는 두 가지를 함께 기억해야 합니다. 하나는 비교군이 없어서 「교차결합술 덕분에 각막확장증이 없었다」고 말할 수 없다는 점입니다. 같은 조건의 눈이 스마일만 받았을 때 어땠는지를 이 연구는 보여 주지 않습니다. 다른 하나는 40안과 한 해라는 규모입니다. 각막확장증은 드물게, 그리고 때로는 몇 해 뒤에 나타나는 문제라, 이 규모와 기간에서 「보고되지 않았다」는 것은 「생기지 않는다」와 같은 뜻이 아닙니다.

중심 각막 두께의 표준편차가 수술 전 25.90 μm에서 수술 뒤 42.26 μm로 넓어진 점도 눈여겨볼 만합니다. 덜어 낸 조직의 양이 사람마다 도수에 따라 달랐기 때문으로 읽을 수 있는데, 평균 하나만 보고 「모두 415 μm쯤 남았다」고 생각하면 실제 분포를 놓치게 됩니다. 내 눈에서 수술 뒤 얼마가 남을지는 평균이 아니라 내 각막 두께와 도수로 계산한 값을 들어야 합니다.

각막 두께의 숫자를 들을 때는 「어디를 잰 두께인가」도 함께 확인하면 좋습니다. 각막은 가운데와 가장자리의 두께가 다르고, 재는 기계에 따라 값이 조금씩 다를 수 있습니다. 연구에서 쓴 기준과 내 검사 결과지의 숫자가 같은 방식으로 잰 것인지 알아야, 「연구 대상과 비슷한 눈인가」를 가늠할 수 있습니다.

4. 스마일만 받은 눈과 나란히 본 첫 여섯 달

Ng의 2016년 연구는 함께 하는 방법을 받은 21안과, 같은 시기에 스마일만 받은 32안을 앞으로 따라가며 1개월, 3개월, 6개월 결과를 비교한 연구입니다³. 두 군 모두 구면대응치가 4.00 D를 넘는 근시였고, 병행 군은 낮은 에너지 방식의 교차결합술을 받았습니다. 무작위로 나눈 연구는 아니어서, 병행 군은 수술 전부터 중심 각막 두께와 수술 뒤 남을 각막 바닥 두께(잔여 실질층)가 더 얇았습니다.

결과를 보면 여섯 달 뒤 두 군 모두 최대 교정 시력이 한 줄을 넘게 떨어진 눈은 없었습니다. 그런데 안전 지수, 곧 수술 뒤 최대 교정 시력을 수술 전 최대 교정 시력으로 나눈 값은 병행 군이 0.96(표준편차 0.06), 스마일만 한 군이 1.00(표준편차 0.00)으로 통계적으로 차이가 있었습니다. 효과 지수, 곧 수술 뒤 안경 없는 시력을 수술 전 최대 교정 시력으로 나눈 값도 0.88(표준편차 0.13)과 0.97(표준편차 0.06)로 차이가 있었습니다.

목표 도수에서 ±0.50 D 안에 든 눈은 병행 군 89%, 스마일만 한 군 94%였고, 도수 교정의 평균 오차는 병행 군 -0.17 D, 스마일만 한 군 +0.03 D로 통계적 차이가 있었습니다. 병행 군이 평균적으로 아주 조금 덜 교정되는 쪽으로 기울었다는 뜻입니다. 저자들은 병행이 여섯 달 동안 전반적으로 무난한 안전성과 예측성을 보였지만, 초기에는 안전 지수와 효과 지수가 스마일만 한 군보다 통계적으로 낮았다고 정리했습니다.

아래 표는 이 연구에서 두 군을 나란히 놓은 숫자를 정리한 것입니다.

이 표를 「병행하면 시력이 나빠진다」로 읽어서는 안 됩니다. 두 군은 처음부터 각막 두께가 달랐고, 숫자 차이는 여섯 달까지의 이른 시기에 관한 것이며, 초록은 그 뒤에 차이가 어떻게 됐는지를 보여 주지 않습니다. 다만 「병행해도 회복 흐름은 똑같다」고 말하기도 어렵다는 점은 기억해 둘 만합니다. 첫 몇 달 동안 시력이 기대보다 조금 늦게 따라올 수 있는지, 남는 도수는 어떻게 다루는지를 상담에서 미리 묻는 것이 이 연구를 쓰는 바른 방법입니다.

또 효과 지수가 1보다 낮다는 것은 안경 없는 시력이 수술 전 안경 쓴 시력에 평균적으로 조금 못 미쳤다는 뜻입니다. 이것이 남은 도수 때문인지, 각막 표면이나 맑기 때문인지는 초록에서 나눠 보여 주지 않았습니다. 스마일 뒤 도수가 목표에 얼마나 맞는지 일반적인 흐름은 스마일 예측성을 다룬 별도 글에서 따로 정리했습니다.

5. 두 해 동안 비교한 연구 — 도수 안정과 각막 저항

Osman의 2019년 연구는 30명 60안을 함께 하는 방법을 받은 군과 스마일만 받은 군으로 똑같이 나눠, 24개월 동안의 결과를 되돌아본 후향적 비교 연구입니다². 대상 기준은 18세 넘는 나이, 6 D가 넘는 근시, 520 μm보다 얇은 각막, 비정상 각막 지형도였습니다. 초록에는 두 군을 어떤 기준으로 나눴는지가 적혀 있지 않아, 이 글에서는 그 부분을 말하지 않겠습니다.

시력과 도수에서는 1개월 시점에 두 군 사이에 안경 없는 시력, 최대 교정 시력, 구면대응치의 차이가 있었다고 적혀 있습니다. 다만 초록은 그 차이가 어느 방향이었는지는 밝히지 않았습니다. 24개월 시점에 병행 군의 90%가 안경 없이 20/20, 97%가 20/30을 보였고, 목표 도수에서 ±0.50 D 안에 든 눈은 병행 군 26안(87%), 스마일만 한 군 25안(84%)이었습니다.

도수의 안정성에서는 두 군 모두 1개월에 구면대응치가 좋아진 뒤 24개월까지 안정적으로 유지됐다고 보고했습니다. 이 연구에서 두 군이 뚜렷하게 갈린 지표는 각막 저항 인자와 각막 밀도였습니다. 각막 저항 인자(corneal resistance factor)는 공기를 쏘아 각막이 눌렸다 돌아오는 모습으로 각막이 버티는 힘을 추정한 값이고, 각막 밀도(densitometry)는 각막 사진에서 빛이 얼마나 흩어지는지를 숫자로 나타내 각막이 얼마나 맑은지를 보는 값입니다. 두 값 모두 병행 군이 추적 기간 내내 더 높았습니다.

아래 표는 이 연구의 두 해 결과를 정리한 것입니다.

각막 저항 인자가 더 높다는 결과는 교차결합술이 각막을 단단하게 하려는 목적과 같은 방향입니다. 다만 공기를 쏘아 재는 각막 생체역학 검사는 각막 두께나 안압 같은 다른 조건에도 영향을 받고, 이 값이 높다는 것이 곧 각막확장증이 덜 생긴다는 증거는 아닙니다. 이런 검사가 무엇을 재고 무엇을 재지 못하는지는 각막 생체역학 검사를 다룬 별도 글에서 따로 정리했습니다.

이 연구에서 눈여겨볼 또 하나의 점은 대상 기준이 꽤 까다로웠다는 것입니다. 6 D가 넘는 근시와 520 μm보다 얇은 각막, 비정상 지형도를 함께 가진 눈이라면 스마일만 받은 군도 각막확장증 위험이 낮지 않은 눈이었을 것입니다. 그런 두 군에서 24개월 동안 도수가 모두 안정적이었다는 결과는, 병행 여부와 별개로 이 기간에는 두 군 모두 큰 변화가 드러나지 않았다는 뜻으로도 읽을 수 있습니다. 두 해 뒤의 이야기는 이 초록이 답하지 않습니다.

각막 밀도가 더 높았다는 결과는 7장에서 혼탁 이야기와 함께 다시 읽겠습니다. 저자들은 결론에서 병행이 각막확장증 위험이 있는 사람에게 각막확장증을 막는 데 유망한 방법이라고 적었는데, 이 연구 안에서 실제 각막확장증이 몇 눈에 생겼는지 비교한 숫자는 초록에 없습니다. 「유망하다」는 저자의 판단과 「막았다」는 결과는 구분해서 읽는 것이 좋습니다.

6. 토끼 눈 실험이 보여 준 각막 뒷면의 변화

Konstantopoulos의 2019년 연구는 사람이 아니라 토끼 눈을 썼습니다⁴. 연구진은 라식 뒤 각막확장을 흉내 내는 데 쓰여 온 토끼 모델에서, 같은 -5 D 교정을 네 가지 방식으로 했습니다. 라식 6안, 스마일 6안, 라식에 교차결합술을 더한 5안, 스마일에 교차결합술을 더한 5안입니다. 수술 전과 수술 뒤 2주, 4주, 6주에 앞쪽 눈 빛간섭단층촬영(OCT)과 각막 지형도를 찍어, 각막 곡률, 각막 뒷면이 가장 많이 솟은 높이(최대 후면 융기), 가장 얇은 곳의 두께를 비교했습니다.

각막 뒷면의 높이를 보는 이유는, 각막이 약해져 앞으로 밀려 나올 때 그 변화가 각막 뒷면에서 먼저 드러나는 경우가 많기 때문입니다. 결과를 보면 네 군 모두 각막 곡률은 의미 있게 줄었습니다. 최대 후면 융기는 라식, 스마일, 스마일에 교차결합술을 더한 군에서 의미 있게 늘었지만, 라식에 교차결합술을 더한 군에서는 통계적으로 뚜렷한 증가가 아니었습니다(P = 0.12). 가장 얇은 곳의 두께는 네 군 모두 줄었고 군 사이 차이는 보이지 않았습니다.

수치를 보면, 2주 시점 최대 후면 융기는 스마일 17.73 μm, 라식 22.75 μm로 스마일 쪽이 작았지만 통계적으로 뚜렷한 차이는 아니었습니다(P = 0.13). 라식에 교차결합술을 더한 군은 13.39 μm로 라식만 한 군보다 의미 있게 작았습니다. 저자들은 결론에서 교차결합술을 더한 두 군이 최대 후면 융기의 증가가 가장 작았다고 적었습니다. 초록에는 스마일에 교차결합술을 더한 군의 숫자가 따로 적혀 있지 않아, 이 글에서는 그 값을 말하지 않겠습니다.

아래 표는 이 동물 연구에서 초록이 밝힌 결과를 정리한 것입니다.

이 표에서 흥미로운 점은 스마일에 교차결합술을 더한 군도 최대 후면 융기가 의미 있게 늘었다는 것입니다. 저자들은 교차결합술을 더한 두 군의 증가가 가장 작았다고 정리했지만, 「스마일에 더하면 뒷면 변화가 사라진다」는 결과는 아니었습니다. 무엇보다 이 결과는 각 군 5~6안의 토끼 눈에서 6주 동안 본 것이고, 토끼 각막은 두께와 구조가 사람과 다릅니다. 사람의 눈에서 몇 해에 걸쳐 일어나는 각막확장증을 이 결과로 바로 짐작할 수는 없습니다.

숫자를 읽을 때 하나 더 기억할 점은 이 연구의 비교 기준입니다. 위 수치는 모두 수술 뒤 시점끼리의 비교이고, 각 군의 수술 전 융기 값은 초록에 적혀 있지 않습니다. 그래서 「얼마나 늘었는가」를 정확히 계산할 수는 없고, 저자들이 정리한 방향만 읽어 두는 것이 무리 없는 읽기입니다. 또 군마다 눈의 수가 적어서 차이가 있어도 통계적으로 드러나지 않았을 수 있고, 반대로 작은 차이가 우연히 크게 보였을 수도 있습니다.

이 연구를 이 글에 넣은 이유는, 사람 연구에서 하기 어려운 「같은 조건의 눈을 네 방식으로 나눠 비교」를 해 볼 수 있기 때문입니다. 스마일과 라식의 각막 강도 차이 전반은 스마일 각막 강도 글에서 다뤘으니, 여기서는 「교차결합술을 더한 군이 어떤 방향을 보였는지」만 읽어 두면 충분합니다.

7. 혼탁과 각막의 맑기 — 보고된 것과 보고되지 않은 것

교차결합술을 함께 할 때 많은 사람이 걱정하는 것 가운데 하나가 각막이 뿌옇게 되는 혼탁(haze)입니다. 혼탁은 각막이 상처를 회복하는 과정에서 빛을 흩뜨리는 조직이 생겨 시야가 뿌옇게 보이는 현상을 말합니다. 원추각막에 하는 교차결합술 뒤에도 일정 기간 각막이 흐려 보이는 변화가 보고돼 왔기 때문에, 스마일에 더했을 때도 같은 일이 생기는지가 자연스러운 질문이 됩니다.

이 글의 연구 가운데 혼탁을 직접 언급한 것은 Ganesh의 연구입니다. 앞에서 본 것처럼 40안을 평균 12개월 따라가는 동안 혼탁은 보고되지 않았습니다¹. 반면 Osman의 연구는 혼탁이라는 말 대신 각막 밀도라는 측정값을 썼고, 병행 군의 각막 밀도가 24개월 추적 기간 내내 스마일만 한 군보다 높았다고 보고했습니다². 각막 밀도가 높다는 것은 각막 사진에서 빛이 더 많이 흩어져 보인다는 뜻으로, 맑기의 차이를 숫자로 나타낸 것입니다.

두 결과는 서로 부딪히는 것처럼 보이지만 같은 것을 잰 것이 아닙니다. 혼탁은 대개 진료에서 눈으로 보고 판단하는 소견이고, 각막 밀도는 기계가 잰 미세한 빛 흩어짐입니다. 눈으로 볼 때 뚜렷한 혼탁이 없어도 기계로는 차이가 잡힐 수 있습니다. 또 Osman의 초록은 각막 밀도가 높았던 것이 시력이나 불편감과 어떻게 이어졌는지는 따로 밝히지 않았습니다. 그래서 「병행하면 각막이 흐려진다」도, 「병행해도 맑기는 그대로다」도 이 초록들만으로는 말할 수 없습니다.

아래 표는 이 글의 연구들에서 각막의 맑기와 관련해 보고된 내용을 정리한 것입니다.

이 표에서 보듯, 네 편 가운데 맑기를 숫자로 잰 연구는 한 편뿐이고 그 연구는 차이를 보고했습니다. 맑기의 차이가 Ng의 연구에서 본 이른 시기의 시력 지표와 이어지는지는 아무 초록도 직접 보여 주지 않았습니다. 상담에서 병행을 이야기할 때 「혼탁은 어떻게 확인하고, 생기면 어떻게 하나요」를 따로 묻는 것이 좋은 이유입니다. 라섹 뒤 혼탁의 일반적인 흐름은 이 글과 원리가 다르므로 섞어 읽지 않는 것이 좋습니다.

8. 근거의 한계 — 아직 답하지 못한 질문

여기까지 본 연구들을 한 줄로 줄이면 「병행한 눈에서 한두 해 동안 도수가 유지됐고 각막 저항 값은 높았지만, 각막확장증을 실제로 얼마나 줄였는지는 직접 비교되지 않았다」입니다. 이 한계는 연구가 부족해서라기보다 각막확장증이라는 문제의 성격에서 옵니다. 각막확장증은 드물게 생기고, 생기더라도 수술 뒤 몇 해가 지나 나타나는 경우가 있어서, 차이를 확인하려면 아주 많은 눈을 오래 따라가야 합니다.

이 글의 사람 연구 세 편은 각각 40안, 53안, 60안 규모였고 추적은 6개월에서 24개월이었습니다. 무작위로 군을 나눈 연구는 없었고, 비교군이 있던 두 연구 가운데 Ng의 연구는 두 군의 수술 전 각막 두께가 달랐으며, Osman의 연구는 후향적 설계였습니다. 비교군이 없는 Ganesh의 연구는 「병행한 눈에서 무슨 일이 있었나」는 보여 주지만 「병행하지 않았다면 어땠을까」는 보여 주지 못합니다.

또 하나의 한계는 「누가 각막확장증 위험이 높은가」를 가르는 기준 자체가 연구마다 다르다는 점입니다. 각막 두께, 지형도 모양, 도수의 크기 같은 조건이 연구마다 다르게 쓰였고, 그 조건에 해당하는 눈이 병행 없이 스마일만 받았을 때 각막확장증이 얼마나 생기는지에 대한 기준선도 이 초록들에는 없습니다. 기준선을 모르면 「줄었다」는 말을 할 수 없습니다.

마지막으로 병행의 방식이 하나가 아니라는 점도 근거를 모으기 어렵게 합니다. 2장에서 본 것처럼 리보플라빈의 농도와 시간, 자외선의 세기와 총량은 연구마다 다를 수 있고, 같은 「병행」이라는 이름 아래 서로 다른 처치를 비교하게 될 수 있습니다. 그래서 이 글의 결과를 내 눈에 옮겨 읽을 때는 「어떤 방식으로, 어떤 눈에서」라는 조건을 늘 함께 붙여야 합니다. 라식·라섹에 함께 하는 경우의 근거는 예방적 교차결합술 글에서 따로 정리했으니, 수술 방법이 다른 결과를 섞어 읽지 않는 것이 좋습니다.

그렇다면 어떤 연구가 나와야 이 질문에 답할 수 있을까요. 같은 조건의 눈을 무작위로 나눠 한쪽은 병행하고 한쪽은 스마일만 한 뒤, 여러 해 동안 각막 모양 변화와 각막확장증 발생을 함께 따라가는 연구가 필요합니다. 또 시력, 남은 도수, 각막 맑기, 본인이 느끼는 불편을 같은 시점에 함께 재야 병행의 득과 실을 한자리에서 볼 수 있습니다. 이 글의 초록들은 그 가운데 일부 조각씩을 보여 준 셈이고, 그래서 지금은 「조각을 맞춰 보며 조건을 붙여 읽는 단계」라고 정리할 수 있습니다.

9. 상담에서 물어볼 것

병행에 대한 상담은 「함께 하는 게 좋은가요, 안 좋은가요」보다 「제 각막의 어떤 조건 때문에 권하시고, 하면 무엇이 달라지나요」로 묻는 편이 도움이 됩니다. 아래 표는 상황별로 물어볼 말과 그 질문으로 확인하려는 내용을 정리한 것입니다.

질문을 준비할 때는 이미 받은 검사 결과를 함께 가져가면 좋습니다. 각막 두께, 지형도, 각막 생체역학 검사를 받았다면 그 결과지를 놓고 「어느 부분이 경계선인지」를 짚어 달라고 하면, 병행을 권하는 이유가 구체적으로 드러납니다. 숫자 하나가 아니라 여러 검사를 함께 놓고 판단한다는 점도 이때 확인할 수 있습니다.

병행을 권하지 않는 안과도 있고, 아예 스마일 대신 다른 방법을 이야기하는 안과도 있을 수 있습니다. 이 글의 연구들은 병행이 각막확장증을 줄인다는 것을 사람에게서 직접 비교로 보여 주지 않았으므로, 의견이 갈리는 것이 이상한 일은 아닙니다. 각막이 얇은 눈에서 고려하는 선택지 전반은 별도 글에서도 다루고 있으니, 상담에서 들은 설명과 함께 놓고 비교해 보면 질문을 정리하는 데 도움이 됩니다.

병행을 하든 하지 않든, 수술 뒤 정기 검사에서 각막 모양을 꾸준히 확인하는 것이 중요합니다. 각막확장증은 초기에 시력 변화가 크지 않을 수 있어서, 증상보다 검사로 먼저 드러나는 경우가 있습니다. 「언제, 어떤 검사로 다시 보나요」를 수술 전에 미리 정해 두는 것이 이 연구들의 한계를 실제 생활에서 메우는 방법입니다.

스마일라식을 안내하는 안과 찾기 →

각 병원이 자기 홈페이지에 올린 안내를 기준으로 표시한 것이며, 표시가 없다고 해서 그 진료를 하지 않는다는 뜻은 아닙니다.

10. 흔한 오해 정리

병행은 이름이 따로 붙어 있어 하나의 「강화된 수술」처럼 들리기 쉽고, 그만큼 오해도 생깁니다. 아래 표는 자주 듣는 말과, 이 글의 연구를 바탕으로 구분해서 읽을 점을 정리한 것입니다.

표의 공통점은 「병행이라는 이름 하나로 결과를 정하지 않는다」입니다. 연구마다 대상 눈의 조건, 시술 방식, 추적 기간이 달랐고, 각 숫자에는 그 조건이 붙어 있습니다. 내 각막 두께와 지형도, 도수, 가족력을 함께 놓고, 병행을 하는 이유와 하지 않는 이유를 모두 들어 보는 것이 이 연구들을 쓰는 바른 방법입니다.

11. 마무리

스마일과 교차결합술을 함께 하는 방법은 각막이 얇거나 지형도가 경계선인 눈에서 수술 뒤 각막확장증을 미리 막아 보려는 생각에서 나왔습니다. Ganesh의 연구에서는 그런 눈 40안을 한 해 동안 따라가며 도수가 목표 가까이 유지됐고 혼탁이나 각막확장증이 보고되지 않았으며, Osman의 연구에서는 두 해 동안 병행 군과 스마일만 한 군 모두 도수가 안정적이었고 병행 군의 각막 저항 인자가 더 높았습니다.

하지만 그림이 한 방향만 가리키지는 않았습니다. Ng의 연구에서는 첫 여섯 달 동안 병행 군의 안전 지수와 효과 지수가 스마일만 한 군보다 통계적으로 낮았고, Osman의 연구에서는 병행 군의 각막 밀도가 추적 기간 내내 더 높았습니다. Konstantopoulos의 토끼 실험은 교차결합술을 더한 군에서 각막 뒷면 높이의 증가가 작았다고 정리했지만, 스마일에 더한 군도 증가가 의미 있게 나타났고 사람의 눈에 그대로 옮길 수는 없습니다.

이 연구들을 읽으며 함께 기억할 점은, 병행을 받은 눈들이 대개 처음부터 「조금 더 조심해야 하는 눈」이었다는 사실입니다. 그런 눈에서 결과가 무난했다는 것은 의미 있는 정보이지만, 병행 덕분인지 원래 그 눈이 버틸 만했기 때문인지는 지금의 설계로는 나눠 말하기 어렵습니다. 그래서 숫자를 「병행의 효과」로 읽기보다 「병행한 눈에서 관찰된 흐름」으로 읽는 것이 정확합니다.

그래서 이 글의 결론은 「함께 하면 막아진다」도 「함께 하면 손해다」도 아닌, 「내 각막의 어떤 조건 때문에 병행을 이야기하는지 묻고, 어떤 방식으로 하는지, 첫 몇 달 회복과 각막 맑기를 어떻게 지켜보는지를 확인한다」입니다. 병행을 하든 하지 않든, 수술 뒤 각막 모양을 정기 검사로 확인하는 계획을 미리 세워 두는 것이 연구 내용과 맞습니다.

이 글이 다루지 않은 부분도 있습니다. 여기서 본 초록들은 몇 해 뒤의 결과, 병행 방식에 따른 차이, 각막확장증이 실제로 얼마나 줄었는지를 직접 보여 주지 않았습니다. 또 연구마다 대상과 방식이 달라 숫자를 서로 비교할 수 없었습니다. 그런 부분은 이웃 글과 실제 검사 결과를 함께 보며 상담에서 채워 가는 것이 좋습니다.

근거 자료

1. Ganesh S, Brar S. Clinical Outcomes of Small Incision Lenticule Extraction with Accelerated Cross-Linking (ReLEx SMILE Xtra) in Patients with Thin Corneas and Borderline Topography. J Ophthalmol. 2015;2015:263412. PMID: 26221538. DOI: 10.1155/2015/263412 PubMed
2. Osman IM, Helaly HA, Abou Shousha M, AbouSamra A, Ahmed I. Corneal Safety and Stability in Cases of Small Incision Lenticule Extraction with Collagen Cross-Linking (SMILE Xtra). J Ophthalmol. 2019;2019:6808062. PMID: 31098325. DOI: 10.1155/2019/6808062 PubMed
3. Ng AL, Chan TC, Cheng GP, Jhanji V, Ye C, et al. Comparison of the Early Clinical Outcomes between Combined Small-Incision Lenticule Extraction and Collagen Cross-Linking versus SMILE for Myopia. J Ophthalmol. 2016;2016:2672980. PMID: 27239334. DOI: 10.1155/2016/2672980 PubMed
4. Konstantopoulos A, Liu YC, Teo EP, Nyein CL, Yam GH, et al. Corneal Stability of LASIK and SMILE When Combined With Collagen Cross-Linking. Transl Vis Sci Technol. 2019;8(3):21. PMID: 31143527. DOI: 10.1167/tvst.8.3.21 PubMed