각막 내피세포 약할 때 백내장 수술과 각막 이식 동시 진행 여부 판단하기

백내장 수술 상담에서 「각막 내피가 약한 푹스 각막이영양증이 있다」는 말을 들었다면, 수술을 해도 되는지, 각막 이식까지 같이 해야 하는지부터 궁금해집니다. 이 글은 푹스 각막이영양증이 있는 눈에서 백내장 수술 뒤 각막이 붓는 문제를 미리 가늠하려 한 연구와, 각막 내피 이식을 백내장 수술과 함께 한 경우와 이식만 한 경우를 비교한 연구까지, 네 편의 숫자와 한계를 정리합니다.

보통 백내장 상담은 「어떤 인공수정체를 넣을까」에 관심이 모입니다. 그런데 푹스 각막이영양증이 있는 눈에서는 순서가 조금 달라집니다. 수정체를 바꾸는 수술이 각막 안쪽의 얇은 세포층에 부담을 주기 때문에, 그 세포층이 수술을 견딜 여력이 얼마나 남아 있는지를 먼저 살펴야 하기 때문입니다.

이 글의 연구들은 모두 같은 질문의 다른 면을 다룹니다. 「백내장 수술만 하면 각막이 버틸까」, 「버티지 못할 눈을 미리 알 수 있을까」, 「두 수술을 한 번에 하면 무엇이 달라지나」입니다. 연구마다 대상과 설계가 달라 숫자를 하나로 합칠 수는 없지만, 상담에서 무엇을 물어야 할지는 꽤 분명하게 정리됩니다.

1. 이런 말을 들었다면

백내장 검사를 받으러 갔다가 「각막 내피세포가 적다」, 「각막 뒤쪽에 작은 돌기 같은 것이 보인다」, 「아침에 특히 더 흐리지 않느냐」는 질문을 받은 사람이 이 글의 독자일 수 있습니다. 가족 가운데 각막 이식을 받은 사람이 있어서 걱정하는 사람도 있고, 이미 한쪽 눈 백내장 수술 뒤 회복이 더디다는 말을 들은 사람도 있습니다.

이런 상황에서 떠오르는 질문은 대개 세 가지입니다. 첫째, 백내장 수술을 하면 각막이 뿌옇게 붓지 않을까. 둘째, 붓는다면 처음부터 각막 이식을 함께 하는 편이 나은가, 아니면 백내장 수술만 먼저 하고 지켜보는 편이 나은가. 셋째, 그 판단은 무엇을 보고 하나. 아래 연구 네 편은 이 질문들에 서로 다른 각도에서 숫자를 내놓았습니다.

이 글은 백내장 수술을 앞둔 시점의 판단에 초점을 둡니다. 각막 내피 이식의 여러 방법을 자세히 비교하거나, 이식 없이 내피를 회복시키려는 새로운 치료를 소개하는 글은 아닙니다. 그런 내용이 궁금하다면 각막을 전문으로 보는 진료에서 내 눈의 상태와 함께 물어보는 편이 정확합니다.

아래 표는 이 글에서 살펴본 연구 네 편을 정리한 것입니다. 두 편은 백내장 수술 전 검사가 수술 뒤 각막 이식 필요성을 얼마나 예고했는지를, 한 편은 각막 촬영 지도의 모양으로 병의 진행을 가늠할 수 있는지를, 나머지 한 편은 각막 내피 이식을 백내장 수술과 함께 했을 때와 따로 했을 때의 결과를 살폈습니다.

이 표는 연구의 질문을 모은 것이지 수술 방법의 순위를 매긴 것이 아닙니다. 네 연구는 대상의 중증도, 수술 시기, 이식 방법, 추적 기간이 모두 달라 숫자를 직접 비교하거나 합칠 수 없습니다. 특히 앞의 세 연구는 「누가 나중에 이식을 받게 되었나」를 본 것이고, 마지막 연구는 「이식을 할 때 백내장 수술을 같이 하면 어떻게 되나」를 본 것이라 애초에 답하려는 질문이 다르다는 점을 기억해 두면 좋습니다.

2. 푹스 각막이영양증 — 각막 안쪽 한 겹의 문제

각막은 눈 앞쪽의 투명한 창입니다. 이 창의 가장 안쪽에는 내피라고 부르는 세포가 한 겹으로 깔려 있습니다. 내피세포는 각막 안으로 스며드는 물을 끊임없이 퍼내는 펌프 역할을 해서, 각막이 알맞게 마른 상태로 투명함을 유지하도록 돕습니다. 사람의 각막 내피세포는 줄어들면 다시 늘어나기 어렵다고 알려져 있어, 남은 세포가 넓게 퍼져 빈자리를 메웁니다. 내피세포 수와 모양을 재는 검사는 각막 내피세포 검사 수치를 읽는 법에서 자세히 다뤘습니다.

푹스 각막이영양증은 이 내피층이 서서히 약해지는 병입니다. 내피세포가 깔려 있는 바탕막(데스메막)에 「구타타(guttae)」라고 부르는 작은 돌기가 생기고, 시간이 지나며 돌기가 넓어지고 이어지면서 펌프 기능이 떨어집니다. 펌프가 물을 다 퍼내지 못하면 각막 안에 물이 고여 두꺼워지고 뿌옇게 됩니다. 이것을 각막 부종이라고 합니다.

부종이 생기기 시작한 초기에는 아침에 일어났을 때 더 흐리고, 낮이 되면 조금 나아지는 일이 흔합니다. 잠자는 동안 눈을 감고 있어 각막 표면에서 물이 덜 증발하기 때문이라고 설명합니다. 병이 더 진행하면 하루 종일 흐리고 빛 번짐이 심해지며, 각막 표면에 물집이 생겨 아플 수도 있습니다. 다만 구타타가 있다고 모두 부종으로 진행하는 것은 아니고, 진행 속도도 사람마다 크게 다릅니다.

푹스 각막이영양증은 백내장 검사 중에 처음 발견되는 경우가 적지 않습니다. 세극등 현미경으로 각막 뒤쪽을 비춰 보면 구타타가 작은 금속 조각처럼 반짝이거나 거칠게 보이고, 각막 내피세포를 촬영하는 검사에서는 세포 사이에 검은 점처럼 빈 곳이 나타납니다. 구타타가 넓게 퍼진 눈에서는 내피세포 사진에 세포가 잘 찍히지 않아 세포 수를 정확히 세기 어려울 수 있는데, 이때는 숫자 하나보다 사진과 다른 검사를 함께 보고 판단하게 됩니다.

아래 표는 진료실에서 푹스 각막이영양증의 상태를 나눠 설명할 때 쓰이는 구분을, 부종이 있는지와 그것을 어떤 검사로 확인하는지에 맞춰 정리한 것입니다.

이 구분은 상태를 설명하기 위한 틀이지, 정해진 숫자로 칼같이 나뉘는 기준은 아닙니다. 특히 가운데 단계인 「뚜렷하지 않은 부종」은 같은 눈을 두고도 검사 방법에 따라 판단이 달라질 수 있습니다. 뒤에서 살펴볼 Patel의 연구는 각막 촬영 지도의 모양으로 앞으로의 경과를 가늠할 수 있는지를 다뤘습니다.

3. 백내장 수술이 각막에 남기는 부담과 세 갈래 선택

백내장 수술은 흐려진 수정체를 초음파로 잘게 부숴 빼내고 그 자리에 인공수정체를 넣는 수술입니다. 이 과정은 각막 바로 뒤의 공간에서 이루어지기 때문에, 수술 기구와 초음파 에너지, 눈 안을 흐르는 액체가 내피세포에 어느 정도 부담을 줍니다. 건강한 각막이라면 내피세포에 여유가 있어 수술 뒤 잠깐 붓더라도 대개 가라앉습니다.

문제는 푹스 각막이영양증처럼 내피 여력이 이미 줄어든 눈입니다. 이런 눈에서는 백내장 수술의 부담이 마지막 한 걸음이 되어, 수술 뒤 붓기가 가라앉지 않고 오래 남을 수 있습니다. 이렇게 각막이 스스로 맑음을 되찾지 못하는 상태를 「각막 대상부전」이라고 부르고, 이때는 약해진 내피를 기증받은 조직으로 바꾸는 각막 이식이 필요해질 수 있습니다.

그래서 내피가 약한 눈의 백내장 수술에서는 수술 중 내피를 아끼기 위한 여러 방법이 함께 논의됩니다. 눈 안 공간을 유지하고 내피를 덮어 주는 점탄물질을 어떻게 쓸지, 초음파 에너지를 얼마나 줄일지, 수술 시간을 어떻게 관리할지 같은 부분입니다. 이 글의 근거 연구들은 이런 수술 세부를 비교하지 않았으므로 어떤 방법이 효과적인지는 다루지 않지만, 상담에서 「내피가 약한 눈이라 수술 중 따로 신경 쓰는 부분이 있는지」를 물어볼 수는 있습니다.

이런 사정 때문에 푹스 각막이영양증과 백내장이 함께 있는 사람 앞에는 크게 세 갈래 길이 놓입니다. 하나는 백내장 수술만 먼저 하고 각막이 버티는지 지켜보는 길, 둘째는 백내장 수술과 각막 이식을 한 번에 하는 길(흔히 「삼중 수술」이라고 부릅니다), 셋째는 처음부터 두 수술을 시기를 나눠 하기로 계획하는 길입니다.

아래 표는 세 갈래 길이 각각 무엇을 기대하고 무엇을 감수하는지, 연구들이 던진 질문의 관점에서 정리한 것입니다.

이 표에는 「어느 쪽이 맞다」는 답이 없습니다. 같은 선택도 눈의 상태와 생활에서 필요한 시력, 다른 쪽 눈의 상태, 수술 뒤 정기 진료를 다닐 수 있는 형편에 따라 무게가 달라지기 때문입니다. 아래 연구들은 이 가운데 「백내장 수술만 해도 버틸 눈을 미리 알 수 있는가」와 「한 번에 하면 무엇이 달라지는가」에 숫자를 보탰습니다.

여기서 이식이라고 부르는 것은 각막 전체를 바꾸는 전층 각막이식과, 안쪽 내피층만 얇게 바꾸는 내피 각막이식으로 나뉩니다. 오래된 연구일수록 전층 이식을 기준으로 삼았고, 최근에는 내피층만 바꾸는 방법이 널리 쓰입니다. 이 글에 나오는 Seitzman의 연구는 전층 각막이식을, 나머지 연구들은 내피 각막이식을 기준으로 했다는 점도 숫자를 읽을 때 함께 기억해 둘 부분입니다.

4. 각막 두께로 나눠 본 136안의 경과

Seitzman의 2005년 연구는 1990년 10월부터 2002년 5월 사이에 초음파 백내장 수술과 인공수정체 삽입을 받은 푹스 각막이영양증 환자의 의무기록을 되짚어 본 후향 사례 연구입니다¹. 대상은 136안이었고, 이 연구가 던진 질문은 「수술 전 각막 두께로 수술 뒤 전층 각막이식이 필요해질지를 예측할 수 있는가」였습니다. 당시에는 수술 전 각막 두께가 일정 수준 이상이면 처음부터 삼중 수술을 하자는 권고가 있었고, 이 연구는 그 권고를 다시 따져 보려 했습니다.

수술 전 평균 각막 두께는 584±39.5μm였고, 가장 얇은 눈은 482μm, 가장 두꺼운 눈은 674μm였습니다. 전체 가운데 50안(36.8%)은 수술 전 두께가 600μm 이상이었습니다. 수술 뒤 평균 최대 교정시력은 미국식 분수 표기로 20/33이었고, 범위는 20/15에서 20/250까지 넓게 퍼져 있었습니다. 분수 표기는 앞뒤 숫자가 같을수록 정상 시력에 가깝다는 뜻이라, 평균은 비교적 괜찮았지만 일부 눈은 시력이 많이 떨어진 채 남았다는 점도 함께 보입니다.

여기서 「최대 교정시력」은 안경이나 렌즈로 도수를 가장 잘 맞췄을 때의 시력을 말합니다. 맨눈 시력이 아니라 각막과 망막이 낼 수 있는 시력의 상한에 가까운 값이므로, 각막 부종이 남아 있으면 도수를 아무리 맞춰도 이 값이 떨어집니다. 그래서 이 연구에서 두께 무리별로 평균 교정시력이 달랐다는 것은, 이식까지 가지 않았더라도 각막 상태가 시력의 질에 영향을 남겼을 수 있음을 보여 줍니다.

아래 표는 수술 전 각막이 두꺼웠던 눈들의 경과를 초록에 적힌 그대로 옮긴 것입니다.

이 표에서 눈여겨볼 점은 두 가지입니다. 하나는 수술 전 각막이 꽤 두꺼웠던 눈 가운데서도 상당수가 백내장 수술만으로 첫 한 해를 이식 없이 지냈다는 점이고, 다른 하나는 두께가 두꺼운 무리일수록 평균 시력이 낮아졌다는 점입니다. 「이식이 필요하지 않았다」는 것과 「시력이 충분히 좋았다」는 것은 같은 말이 아니므로 두 숫자를 함께 읽어야 합니다.

연구진은 이 결과를 바탕으로, 수술 전 두께가 600μm를 넘으면 처음부터 삼중 수술을 하자는 당시 권고를 바꿀 것을 제안했고, 640μm가 더 나은 기준일 수 있다고 적었습니다. 시력이 정상 수준에 조금 못 미치는 것을 받아들일 수 있다면 그 기준을 더 넓힐 수도 있다고 덧붙였습니다. 다만 연구진 스스로 이 분석을 확인하려면 전향 무작위 대조 연구가 필요하다고 밝혔습니다.

이 연구를 읽을 때는 한계도 분명히 봐야 합니다. 비교군 없이 의무기록을 되짚은 설계이고, 이식 여부를 본 기간이 수술 뒤 첫 한 해에 머뭅니다. 또 수술 기법과 기구는 그 뒤로 계속 바뀌어 왔고, 이식 방법도 전층 이식에서 내피 이식으로 옮겨 갔습니다. 무엇보다 이 연구의 두께 수치는 「이 숫자 아래면 괜찮다」는 개인 기준선이 아니라, 당시 권고를 다시 생각해 보자는 근거로 제시된 것입니다. 각막 두께를 재는 방법마다 값이 조금씩 다를 수 있다는 점은 각막 두께 검사가 기계마다 다른 이유에서 다뤘습니다.

5. 수술 전부터 따라간 89안 — 무엇이 이식을 예고했나

van Cleynenbreugel의 2014년 연구는 백내장 수술이 필요한 푹스 각막이영양증 환자 89명(89안)을 수술 전부터 따라간 전향 관찰 연구입니다². 기록을 되짚은 연구와 달리, 미리 정해 둔 검사를 수술 한 달 전에 하고 수술 뒤 1개월, 2개월, 12개월에 같은 검사를 반복했습니다. 이렇게 하면 어떤 검사값이 나중의 결과를 예고했는지를 더 체계적으로 볼 수 있습니다.

수술 전에는 최대 교정시력, 대비감도(옅은 명암 차이를 구분하는 능력), 빛 번짐 정도, 각막 곡률, 초음파 각막 두께, 안압, 세극등 현미경으로 본 푹스 각막이영양증의 각막 소견 7가지와 백내장 밀도, 그리고 생체 공초점 현미경으로 잰 각막의 빛 산란 정도를 기록했습니다. 연구진은 수술 전 항목 30가지와 수술 중 항목 5가지가 수술 뒤 내피 이식 필요성을 얼마나 예측하는지를 통계 모형으로 따져 봤습니다.

결과적으로 백내장 수술 뒤 89안 가운데 35안(39%)이 시력을 되찾기 위해 내피 각막이식을 받았습니다. 그리고 여러 수술 전·수술 중 항목 가운데 의미 있는 예측 인자로 남은 것은 두 가지뿐이었습니다. 하나는 중심 각막 두께, 다른 하나는 각막 겉층(상피)의 가장 아래층에서 잰 빛 산란 정도였습니다. 연구진은 이 빛 산란 값을 각막에 물이 얼마나 차 있는지를 보여 주는 지표로 해석했습니다.

아래 표는 두 예측 인자의 성적을 초록에 적힌 그대로 옮긴 것입니다. 「특이도」는 이식이 필요 없었던 눈을 필요 없다고 맞힌 비율, 「민감도」는 실제로 이식을 받은 눈을 미리 짚어 낸 비율을 뜻합니다.

두 기준점 모두 특이도는 높았습니다. 나중에 이식이 필요 없었던 눈이 수술 전에 기준점을 넘는 일은 드물었다는 뜻입니다. 그러나 민감도를 보면, 나중에 이식을 받은 눈 가운데 상당수는 수술 전에 기준점을 넘지 않았습니다. 특히 각막 두께 기준점은 이식을 받은 눈의 절반에도 미치지 못하는 비율만 미리 짚어 냈습니다. 「두께가 기준보다 얇다」는 것이 「이식이 필요 없을 것이다」를 뜻하지 않는다는 점이 이 표에서 가장 중요한 읽을거리입니다.

환자 입장에서 이 결과를 풀어 보면 이렇습니다. 이 연구에서 나중에 이식이 필요 없었던 눈은 수술 전에 기준점을 넘는 일이 드물었습니다. 그래서 비슷한 검사값이 나왔다면 백내장 수술만 하고 지켜볼 때 각막이 버티지 못할 가능성을 상담에서 함께 이야기해 볼 수 있습니다. 다만 재는 장비와 방법이 다르면 같은 기준점을 그대로 대어 볼 수 없습니다. 반대로 기준점을 넘지 않았다고 해서 안심할 근거가 되지는 않으며, 수술 뒤 각막 상태를 꾸준히 확인하고 이식으로 넘어가는 경우의 계획을 미리 들어 두는 것이 필요합니다. 즉 이 기준점은 「예」와 「아니오」를 가르는 선이라기보다, 상담의 무게를 어느 쪽에 둘지 정하는 데 쓰이는 참고값에 가깝습니다.

연구진은 빛 산란 값의 예측력이 각막 두께보다 통계적으로 높았고(P = 0.003), 두 값을 합쳐도 예측력이 더 좋아지지는 않았다고 보고했습니다(P = 0.66). 그러면서도 결론에서 각막 두께는 덜 효과적이지만 쓸 만한 대안이라고 적었고, 어떤 예측 인자를 쓰든 각자의 기대에 맞춘 맞춤형 판단을 권했습니다. 빛 산란을 재는 검사는 모든 안과에서 하는 검사가 아니므로, 결국 여러 정보를 모아 판단한다는 뜻으로 읽는 편이 자연스럽습니다.

이 연구의 한계도 함께 봐야 합니다. 대상이 89안으로 많지 않고, 한 연구 집단에서 고른 기준점이 다른 집단에서도 같은 성적을 낼지는 따로 확인해야 합니다. 또 「이식을 받았다」는 결과에는 각막 상태뿐 아니라 환자의 불편과 의사의 판단도 섞여 있어, 같은 각막이라도 기관이나 사람마다 이식 시점이 달라질 수 있습니다.

측정 일정도 함께 읽어야 합니다. 이 연구는 수술 뒤 12개월까지 같은 검사를 반복했으므로, 여기서 말하는 「이식이 필요했던 눈」은 대체로 수술 뒤 첫 한 해 안팎의 경과를 반영합니다. 그 뒤 몇 해에 걸쳐 천천히 각막이 지치는 경우는 이 숫자에 충분히 담기지 않았을 수 있어, 수술 뒤 한 해가 지나도 정기 검사가 이어지는 이유가 됩니다.

6. 두께 숫자 하나보다 각막 지도의 모양

앞의 두 연구는 모두 각막 두께가 어느 정도 실마리를 준다는 점과 함께, 두께 숫자 하나로는 부족하다는 점을 보여 줬습니다. 각막 두께는 원래 사람마다 차이가 커서, 원래 얇은 각막은 부어도 「평균 정도」로 보이고 원래 두꺼운 각막은 붓지 않아도 두꺼워 보일 수 있기 때문입니다. Patel의 2020년 연구는 이 문제를 각막 두께의 「분포 모양」으로 풀어 보려 했습니다³.

이 연구는 Scheimpflug 방식 각막 촬영기로 찍은 각막 두께 지도와 각막 뒷면 높이 지도에서 세 가지 모양을 살폈습니다. 첫째는 두께 등고선이 고르게 동심원을 그리지 않고 흐트러지는 모양, 둘째는 각막에서 가장 얇은 지점이 원래 자리에서 벗어난 모양, 셋째는 각막 뒷면이 한 곳에서 움푹 꺼진 모양입니다. 대상은 여러 중증도의 푹스 각막이영양증 96안(56명)이었고, 중앙값 5년 동안 경과를 따라갔습니다. 각막 지도를 읽는 기본 원리는 각막 지형도 검사를 읽는 법에서 다뤘습니다.

연구진은 새로 뚜렷한 부종이 생기거나 중심 각막 두께가 5% 이상 늘어난 것을 「진행」으로, 내피 각막이식을 받은 것을 「중재」로 정하고, 둘 중 하나가 생긴 시점을 결과로 삼았습니다. 단변량 분석에서 세 가지 모양은 모두 진행이나 중재의 위험 인자였고 위험비는 각각 18.00, 11.53, 10.21이었습니다. 반면 중심 각막 두께는 25μm 늘어날 때마다 위험비 1.30이었지만 통계적으로 의미 있는 위험 인자로 나오지 않았습니다(P = 0.15).

아래 표는 세 가지 모양 가운데 몇 개가 보였는지에 따라 진행이나 이식으로 이어진 누적 위험을 초록 표기 그대로 정리한 것입니다.

이 표는 모양이 더 많이 보일수록 진행이나 이식의 누적 위험이 커졌다는 흐름을 보여 줍니다. 특히 오른쪽 열은 백내장 수술을 받은 눈만 따로 본 값이라 이 글의 주제와 가장 가깝습니다. 그러나 이 열의 숫자는 백내장 수술을 받은 일부 눈에서 나온 값이고, 초록에는 그 눈이 몇 안이었는지가 적혀 있지 않아 숫자가 얼마나 단단한지는 판단하기 어렵습니다.

또 「0%」라는 값을 「모양이 없으면 절대 붓지 않는다」로 읽으면 안 됩니다. 정해진 추적 기간 동안 이 연구의 대상에서 관찰되지 않았다는 뜻일 뿐입니다. 위험비 역시 상대적인 크기를 나타내는 값이라, 위험비가 크다고 해서 그 모양이 있는 사람이 그만큼의 확률로 이식을 받는다는 뜻은 아닙니다. 다변량 분석에서는 첫째 모양(위험비 11.57)과 둘째 모양(위험비 5.61)이 서로 독립적인 위험 인자로 남았습니다.

연구진은 결론에서 세 가지 모양이 중심 각막 두께와 관계없이 푹스 각막이영양증의 경과를 가늠하게 해 준다고 적었고, 합병증 없는 백내장 수술 뒤를 포함해 모양이 많을수록 진행과 이식의 위험이 커진다고 정리했습니다. 두께 숫자가 「얼마나 두꺼운가」를 말한다면, 지도의 모양은 「두께가 어떤 식으로 퍼져 있는가」를 말하는 셈입니다. 같은 두께라도 고르게 두꺼운 각막과 한쪽으로 쏠려 두꺼워진 각막은 다른 이야기를 할 수 있다는 것이 이 연구가 던진 관점입니다.

이 연구는 2장의 표에서 가운데 단계로 정리한 「뚜렷하지 않은 부종」과 연결해 읽히기도 합니다. 다만 초록이 보고한 것은 이런 모양이 있을 때 나중의 진행과 이식 위험이 컸다는 예후의 관련성까지이고, 세극등으로 맑아 보이는 각막에서 모양 하나하나가 무엇을 뜻하는지는 진료에서 다른 검사와 함께 판단합니다. 다만 각막 촬영 지도의 판독은 한 명의 판독자가 했고, 대상이 96안으로 많지 않으며, 연구진이 각막 전문의의 등급과 함께 본 자료라는 점에서 다른 진료 환경에 그대로 옮기기는 조심스럽습니다.

7. 함께 할 때와 나눠 할 때 — 내피 이식 492건의 비교

앞의 연구들이 「백내장 수술만 해도 버틸 눈」을 가려내려 했다면, Chaurasia의 2014년 연구는 반대쪽 질문을 다룹니다⁴. 각막 내피 이식이 필요한 눈에서 백내장 수술을 함께 하면 결과가 어떻게 달라지는가입니다. 이 연구는 데스메막 내피 각막이식술, 즉 각막 안쪽의 내피층과 그 바탕막만 얇게 떼어 옮기는 이식 492건을 되짚어 본 후향 비교 연구입니다.

내피 각막이식은 각막 전체를 바꾸지 않고 안쪽 층만 바꾸기 때문에, 이식한 얇은 조직이 각막 뒷면에 잘 붙어서 제 기능을 시작해야 각막이 다시 맑아집니다. 그래서 이 연구가 본 주요 결과도 시력, 내피세포가 얼마나 줄었는지, 그리고 이식 조직이 맑아지지 않거나 잘 붙지 않아 공기를 다시 넣어야 했던 경우 같은 수술 직후의 합병증이었습니다.

2010년 4월부터 2012년 8월 사이의 수술 가운데 292안은 이미 백내장 수술을 받아 인공수정체가 있는 눈에 이식만 한 경우였고(1군), 200안은 백내장 수술과 이식을 한 번에 한 경우였습니다(2군). 대상에는 푹스 각막이영양증뿐 아니라 다른 원인의 각막 부종, 이전 내피 이식이 실패한 눈도 섞여 있었습니다. 수술 당시 평균 나이는 1군 70세, 2군 64세로 두 무리의 나이부터 달랐다는 점도 기억해 둘 부분입니다.

이 점이 중요한 이유는, 1군에 속한 눈은 이미 백내장 수술을 받은 뒤 각막이 버티지 못해 이식에 이른 경우가 포함될 수 있기 때문입니다. 즉 1군은 「나눠서 한 길」의 두 번째 수술을 받은 눈이 섞인 무리로 볼 수 있지만, 초록만으로는 그 비중을 알 수 없습니다. 그래서 이 비교를 「한 번에 한 경우와 나눠서 한 경우의 비교」로 곧바로 바꿔 읽기보다는, 「이식을 할 때 백내장 수술을 더해도 수술 직후 합병증이 늘었는가」를 본 연구로 읽는 것이 정확합니다.

아래 표는 두 무리의 주요 결과를 초록에 적힌 그대로 옮긴 것입니다.

이 표를 「함께 하면 시력이 좋아진다」로 읽으면 안 됩니다. 2군의 시력 중앙값이 통계적으로 의미 있게 높았지만, 1군은 나이가 더 많았고, 두 무리에 어떤 원인의 눈이 얼마나 섞였는지는 초록에 나와 있지 않아 출발선이 달랐을 수 있습니다. 시력 비교에서는 망막이나 시신경 문제가 있는 21안을 뺐다는 점도 초록에 적혀 있습니다. 반대로 이식 조직이 맑아지지 않은 비율, 공기 재주입 비율, 내피세포 감소는 두 무리 사이에 통계적으로 의미 있는 차이가 없었습니다.

공기 재주입은 이식한 얇은 조직이 각막 뒷면에 잘 붙도록 눈 안에 공기를 다시 넣는 처치입니다. 이 연구에서는 조직을 넣는 단계에서 점탄물질(수술 중 눈 안 공간을 유지하는 젤 같은 물질)을 쓰지 않도록 바꾼 뒤 두 무리 모두에서 재주입 비율이 45%에서 16%로 줄었다고 보고했습니다. 같은 수술이라도 수술 방법의 세부가 바뀌면 숫자가 달라질 수 있다는 점을 보여 주는 대목입니다. 맑아지지 않은 이식 조직은 모두 다시 이식해 회복되었고, 추적 기간 동안 추가 실패는 없었다고 적었습니다.

연구진은 백내장 수술을 함께 한 이식이 이식만 한 경우보다 합병증 위험이 더 높지 않았고, 시력 회복이 빠르고 한 번의 수술로 끝나는 장점이 있다고 결론지었습니다. 그러나 이것은 기록을 되짚은 후향 자료이고, 초록에 보고된 시력과 내피세포 결과도 수술 뒤 몇 달 사이의 값입니다. 나눠서 하는 방식과 직접 견준 무작위 시험이 아니므로 「어느 쪽이 맞다」는 결론으로 옮겨서는 안 됩니다. 이 결과는 「함께 하는 선택지도 합병증 측면에서 따로 할 때와 비슷한 결과를 보인 보고가 있다」 정도로 읽는 것이 정확합니다.

두 수술을 한 번에 할 때 생기는 또 하나의 문제는 인공수정체 도수 계산입니다. 붓고 변한 각막을 기준으로 잰 값으로 도수를 정하는데, 이식 뒤 각막의 모양이 달라질 수 있어 예상한 도수와 실제 결과가 어긋날 여지가 커집니다. 이 글의 근거 연구들은 이 오차를 숫자로 다루지 않았으므로, 도수 목표를 어떻게 잡았는지는 상담에서 따로 묻는 것이 좋습니다. 인공수정체 도수 오차 전반은 인공수정체 도수 예측 오차 글을 참고하세요.

8. 연구 수치를 내 눈의 기준선으로 쓰면 안 되는 이유

이 글에는 600μm, 630μm, 640μm처럼 기준처럼 보이는 숫자가 여러 번 나왔습니다. 이런 숫자는 검색해서 찾아보기 쉽고, 내 검사지의 숫자와 바로 비교해 보고 싶어집니다. 하지만 이 숫자들은 서로 다른 연구가 서로 다른 목적으로 고른 값이라, 내 눈의 합격선이나 불합격선으로 그대로 쓸 수 없습니다.

먼저 Seitzman의 연구에서 600μm와 640μm는 당시 권고를 다시 생각해 보자는 맥락에서 나온 값이고, van Cleynenbreugel의 630μm는 그 연구 집단 안에서 특이도가 높게 나오는 지점으로 고른 기준점입니다. 같은 각막 두께도 재는 장비와 방법, 재는 시간대에 따라 조금씩 달라질 수 있습니다. 또 Patel의 연구에서는 두께 숫자 자체가 진행의 의미 있는 위험 인자로 나오지 않았습니다. 세 연구를 함께 놓고 보면 「두께 하나의 문턱」보다 「부종의 여러 신호를 함께 본다」는 쪽으로 읽힙니다.

진료실에서 함께 고려될 수 있는 정보를 하나씩 짚어 보면 이렇습니다. 첫째, 중심 각막 두께는 두 연구에서 예측에 쓰였지만 한 연구에서는 진행을 예측하지 못했습니다. 원래 각막 두께의 개인차가 크기 때문에, 같은 숫자라도 원래 얇았던 각막과 원래 두꺼웠던 각막에서는 의미가 다를 수 있습니다. 예전에 받은 검사에서 각막 두께를 잰 기록이 있다면, 지금 숫자와 견주어 보는 것이 숫자 하나를 보는 것보다 도움이 될 수 있습니다.

둘째, 각막 촬영 지도의 모양은 세 가지 모양이 많이 보일수록 누적 위험이 컸다는 연구가 있습니다. 다만 지도를 읽는 일은 판독하는 사람의 경험과 촬영 장비에 따라 달라질 수 있고, 백내장이 심하거나 눈물막이 고르지 않으면 촬영 자체가 흔들릴 수도 있습니다. 셋째, 각막 겉층의 빛 산란 정도는 한 연구에서 두께보다 높은 예측력을 보였지만, 생체 공초점 현미경은 모든 안과에서 하는 검사가 아닙니다.

넷째, 아침에 더 흐리고 오후에 나아지는 증상은 이 글의 연구들에서 주된 측정값은 아니었습니다. 그래도 각막이 붓기 시작했다는 생활 속 단서가 될 수 있어, 상담에서 직접 전할 만한 정보입니다. 이 네 가지는 우열을 매길 대상이 아니라 서로 빈자리를 메우는 단서이고, 실제 판단에서는 여기에 백내장이 시력을 얼마나 가리고 있는지, 다른 쪽 눈의 상태, 운전이나 일처럼 생활에서 필요한 시력, 그리고 수술을 두 번 받는 부담을 어떻게 느끼는지가 함께 들어갑니다.

또 하나 기억할 점은, 백내장이 심할수록 각막 상태를 정확히 보기 어렵다는 것입니다. 흐린 수정체 때문에 생기는 시력 저하와 각막 부종 때문에 생기는 시력 저하가 섞여 있으면, 수술 전에는 어느 쪽이 더 큰 원인인지 가르기 어렵습니다. 이 글의 연구 가운데서도 Seitzman의 연구진은 백내장 수술만 먼저 하는 쪽을 넓히자고 제안했고, Chaurasia의 연구진은 한 번에 하는 쪽의 장점을 들었습니다. 두 길 모두 근거와 한계가 있다는 것이 지금까지의 연구가 보여 주는 모습입니다.

양쪽 눈 모두에 푹스 각막이영양증과 백내장이 있다면, 첫 번째 눈의 경과가 두 번째 눈의 계획에 참고가 되기도 합니다. 첫 눈의 각막이 수술 뒤 얼마나 붓고 얼마나 빨리 가라앉았는지를 보면, 두 번째 눈에서 같은 길을 갈지 다른 길을 갈지 이야기를 나누기가 수월해집니다. 두 눈 수술 간격에 관한 일반적인 내용은 두 번째 눈 백내장 수술 시기에서 다뤘습니다.

9. 상담에서 물어볼 것

푹스 각막이영양증이 있다는 말을 들었다면, 「이식을 같이 해야 하나요」라고 한 번에 묻기보다 판단의 근거를 하나씩 확인하는 질문이 도움이 됩니다. 아래 표는 상황별로 물어볼 말과, 그 질문으로 확인하려는 내용을 정리한 것입니다.

이 질문들은 정답을 끌어내기 위한 것이 아니라, 담당 의사가 어떤 정보를 근거로 어떤 길을 제안하는지 이해하기 위한 것입니다. 같은 눈을 두고도 판단이 갈릴 수 있는 영역이라, 설명을 들은 뒤 다시 생각해 볼 시간을 갖거나 각막을 전문으로 보는 진료를 함께 받아 보는 것도 방법입니다.

상담에 갈 때는 이전에 받은 검사 결과지와 다른 쪽 눈의 수술 기록이 있다면 함께 가져가는 것이 좋습니다. 아침과 오후의 시야 차이, 운전이나 독서처럼 불편한 상황을 미리 적어 가면, 짧은 상담 시간에도 내 생활에 맞춘 이야기를 나누기 쉽습니다.

백내장 수술만 먼저 하기로 했다면, 수술 뒤 각막 붓기를 어느 정도 기다려 볼지와 그사이 어떤 변화가 보이면 이식 이야기를 다시 꺼낼지를 미리 들어 두는 것이 좋습니다. 반대로 한 번에 하기로 했다면, 이식 조직이 잘 붙기 위해 수술 뒤 자세를 어떻게 유지해야 하는지, 회복 초기에 몇 번 진료를 받는지를 확인해 두면 생활 계획을 세우기 쉽습니다.

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각 병원이 자기 홈페이지에 올린 안내를 기준으로 표시한 것이며, 표시가 없다고 해서 그 진료를 하지 않는다는 뜻은 아닙니다.

10. 흔한 오해 정리

푹스 각막이영양증과 백내장 수술에 대해서는 단순하게 정리된 말이 많이 돌아다닙니다. 아래 표는 자주 듣는 오해를, 연구가 실제로 보여 준 것과 구분해 정리한 것입니다.

이 표의 공통점은 「한 가지 숫자나 한 가지 소견으로 결론을 내리지 않는다」는 것입니다. 연구들은 판단에 쓸 단서를 늘려 왔지만, 그 단서들을 어떻게 묶어 결정할지는 여전히 눈마다, 사람마다 다르게 이루어집니다.

오해가 생기는 이유 가운데 하나는 연구의 결론 문장이 짧게 옮겨지기 때문입니다. 「삼중 수술은 합병증 위험이 높지 않았다」는 문장은 그 연구의 대상과 기간 안에서의 이야기이고, 「백내장 수술만으로도 시력 회복이 가능했다」는 문장도 그 연구에서 이식까지 가지 않은 눈들에 대한 이야기입니다. 결론 문장을 읽을 때 대상과 기간을 함께 붙여 읽는 습관이 오해를 줄여 줍니다.

11. 마무리

푹스 각막이영양증이 있는 눈의 백내장 수술은 「어떤 렌즈를 넣을까」보다 「각막 안쪽의 한 겹이 수술을 견딜 여력이 있는가」를 먼저 묻는 데서 시작합니다. 이 글에서 살펴본 연구들은 그 여력을 가늠하는 방법이 각막 두께 숫자 하나에서 각막 지도의 모양과 빛 산란 같은 여러 신호로 넓어져 왔다는 흐름을 보여 줍니다.

동시에 연구들은 분명한 한계를 안고 있습니다. 대상 수가 많지 않거나 기록을 되짚은 연구가 섞여 있고, 각자가 고른 기준점은 그 연구 집단 안에서 나온 값입니다. 백내장 수술과 내피 이식을 함께 할지 나눠 할지에 대해서도, 이 글의 근거 안에서는 두 방식을 직접 견준 무작위 시험 결과를 확인하지 못했습니다.

그래서 이 글의 결론은 특정 선택을 권하는 것이 아니라, 판단에 쓰이는 정보를 함께 이해하자는 것입니다. 내 각막이 어느 단계에 있는지, 어떤 검사로 그렇게 판단했는지, 각 선택에서 다음 단계는 무엇인지를 하나씩 확인하면, 어느 길을 가든 납득하고 갈 수 있습니다. 어느 쪽이 내 눈에 맞는지는 눈 검사와 상담으로 정합니다.

푹스 각막이영양증은 백내장 수술로 끝나는 병이 아니라 시간을 두고 지켜보는 병이기도 합니다. 백내장 수술만 했든, 이식을 함께 했든, 수술 뒤에도 각막 상태를 정기적으로 확인하는 일이 이어집니다. 수술 전에 받은 검사 결과를 기준으로 남겨 두면, 나중에 변화가 생겼을 때 비교하기가 훨씬 수월해집니다.

근거 자료

1. Seitzman GD, Gottsch JD, Stark WJ. Cataract surgery in patients with Fuchs’ corneal dystrophy: expanding recommendations for cataract surgery without simultaneous keratoplasty. Ophthalmology. 2005;112(3):441-446. PMID: 15745771. DOI: 10.1016/j.ophtha.2004.10.044 PubMed
2. van Cleynenbreugel H, Remeijer L, Hillenaar T. Cataract surgery in patients with Fuchs’ endothelial corneal dystrophy: when to consider a triple procedure. Ophthalmology. 2014;121(2):445-453. PMID: 24289914. DOI: 10.1016/j.ophtha.2013.09.047 PubMed
3. Patel SV, Hodge DO, Treichel EJ, Spiegel MR, Baratz KH. Predicting the Prognosis of Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy by Using Scheimpflug Tomography. Ophthalmology. 2020;127(3):315-323. PMID: 31685256. DOI: 10.1016/j.ophtha.2019.09.033 PubMed
4. Chaurasia S, Price FW, Gunderson L, Price MO. Descemet’s membrane endothelial keratoplasty: clinical results of single versus triple procedures (combined with cataract surgery). Ophthalmology. 2014;121(2):454-458. PMID: 24252821. DOI: 10.1016/j.ophtha.2013.09.032 PubMed