한쪽은 근시, 한쪽은 원시인 혼합난시 라식·라섹 — 연구 네 편으로 본 결과와 남는 난시

검사지에 「혼합난시」라고 적혀 있거나, 안과에서 「한 방향은 근시이고 다른 방향은 원시」라는 설명을 들었다면 「이런 눈도 라식·라섹으로 고칠 수 있나」, 「고쳐도 난시가 남지 않을까」가 먼저 궁금해집니다. 이 글은 혼합난시를 레이저로 교정한 결과를 다룬 연구 네 편을 골라, 서로 반대 방향인 두 경선을 어떻게 함께 다루는지, 수술 뒤 난시가 얼마나 남았는지, 눈이 돌아가는 회선을 맞추는 일이 왜 중요하게 다뤄지는지를 정리합니다.

난시 교정은 시력교정 수술 상담에서 흔한 주제지만, 혼합난시는 그 가운데서도 설명이 까다로운 편입니다. 보통의 근시성 난시는 두 방향 모두 근시 쪽에 있어 정도만 다를 뿐이고, 원시성 난시는 두 방향 모두 원시 쪽에 있습니다. 혼합난시는 한 방향은 초점이 망막 앞에, 다른 방향은 망막 뒤에 맺혀서, 「등가구면」이라고 부르는 평균 도수가 0 근처로 나오기도 합니다. 그래서 평균 숫자만 보면 도수가 거의 없는 눈처럼 보이는데, 실제로는 상이 길쭉하게 퍼져 잘 보이지 않는 경우가 생깁니다.

이 글은 먼저 혼합난시가 무엇인지 그림처럼 풀어 둔 뒤, 여러 연구를 모아 근거 수준을 매긴 학회 보고서, 두 방향을 한 번에 깎는 설계를 쓴 연구, 눈의 회선을 맞추는 방법을 나눠 본 연구, 3 D가 넘는 큰 혼합난시를 본 연구를 차례로 읽습니다. 연구마다 쓴 레이저와 시기, 대상이 달라 숫자를 하나로 합치지 않았고, 비교가 들어간 연구도 방법끼리 줄을 세우지 않고 조건과 수치만 적었습니다. 일반적인 난시 라식의 결과는 라식 난시 교정 글에서, 원시 교정 자체는 원시 교정 글에서 따로 다뤘으므로, 여기서는 「혼합」이라서 생기는 문제에 집중합니다.

1. 이런 고민이라면

시력검사에서 「도수는 거의 없는데 이상하게 흐리다」는 말을 들어 본 사람, 안경을 맞출 때마다 원통 도수가 크게 들어가 화면 가장자리가 휘어 보이는 사람, 렌즈를 껴도 한쪽 방향의 선만 번져 보인다는 사람이 혼합난시를 가진 경우가 있습니다. 시력교정 수술 상담에서 「혼합난시라서 조금 까다롭다」는 말을 듣고 무엇이 까다로운지 몰라 불안한 사람도 이 글의 독자일 수 있습니다.

이런 고민에는 세 가지 질문이 들어 있습니다. 「서로 반대인 두 방향을 레이저 한 번으로 함께 고칠 수 있나」, 「고친 뒤 난시가 얼마나 남나」, 「수술 중 눈이 조금 돌아가면 결과가 달라지나」입니다. 첫 번째는 절삭을 어떻게 설계하느냐의 문제이고, 두 번째는 실제 결과를 따라간 연구가 답할 문제이며, 세 번째는 회선을 맞추는 방법을 나눠 본 연구가 실마리를 줍니다. 이 세 질문은 서로 이어져 있어서, 한 연구만 읽으면 그림의 한 조각만 보게 됩니다.

또 하나 짚어 둘 점은 「혼합난시」라는 말이 꽤 넓은 범위를 담는다는 것입니다. 한쪽이 -0.50 D이고 다른 쪽이 +0.50 D인 가벼운 혼합난시도 있고, 원통 도수가 5 D를 넘는 큰 혼합난시도 있습니다. 연구들도 대상의 범위가 달라, 같은 「혼합난시 결과」라도 어떤 범위의 눈을 본 것인지 먼저 확인해야 합니다.

아래 표는 이 글에서 살펴본 연구 네 편을 정리한 것입니다. 한 편은 여러 연구를 모아 근거를 평가한 학회 보고서이고, 세 편은 라식으로 혼합난시를 교정한 눈을 따라간 연구입니다.

이 표는 연구의 질문을 모은 것이지 결과를 하나로 합친 것이 아닙니다. 네 자료는 발표 시기가 2001년부터 2013년까지 걸쳐 있어, 그 사이 레이저와 각막 절편을 만드는 방법이 바뀌었습니다. 그래서 오래된 연구의 숫자를 지금 수술의 결과로 그대로 옮기지 않고, 「그 시기 그 설계에서 이런 결과가 보고됐다」로 읽습니다. 또 모두 초록만으로 확인한 내용이라, 초록에 적히지 않은 세부 조건은 단정하지 않았습니다.

2. 혼합난시란 — 두 경선이 반대 방향일 때

각막은 완전한 공 모양이 아니라 방향마다 휜 정도가 조금씩 다릅니다. 가장 많이 휜 방향과 가장 덜 휜 방향을 「경선(meridian)」이라고 부르는데, 두 경선의 굴절력이 다르면 빛이 한 점에 모이지 않고 두 개의 초점선으로 갈라집니다. 이것이 난시입니다. 두 초점선이 모두 망막 앞에 있으면 근시성 난시, 모두 망막 뒤에 있으면 원시성 난시라고 부르고, 하나는 망막 앞에 하나는 망막 뒤에 있으면 혼합난시라고 부릅니다.

안경 처방전으로 보면 이해가 쉽습니다. 처방전에는 구면 도수, 원주 도수, 축이 적히는데, 원주 도수를 마이너스로 적는 방식에서 구면 도수가 플러스이면서 구면과 원주를 더한 값이 마이너스이면 혼합난시입니다. 예를 들어 구면 +1.00 D, 원주 -3.00 D라면 한 경선은 +1.00 D로 원시 쪽, 다른 경선은 -2.00 D로 근시 쪽에 있습니다. 이때 평균 도수인 등가구면은 -0.50 D로 작게 나오지만, 실제로 두 경선의 차이는 3 D나 됩니다.

이 차이가 수술 설계에 그대로 영향을 줍니다. 근시 쪽 경선은 각막 가운데를 납작하게 만들어야 하고, 원시 쪽 경선은 각막 가장자리를 깎아 가운데를 상대적으로 볼록하게 만들어야 합니다. 같은 각막 위에서 한 방향은 가운데를, 직각인 다른 방향은 가장자리를 깎아야 한다는 뜻이고, 그래서 혼합난시는 「근시 교정에 난시를 조금 더하는」 방식과 다른 설계가 필요하다고 설명됩니다.

아래 표는 난시의 종류를 두 초점선의 위치로 나눠 정리한 것입니다.

이 표를 읽을 때 기억할 점은 처방전의 숫자가 적는 방식에 따라 달라 보인다는 것입니다. 원주를 플러스로 적는 방식에서는 같은 눈이 전혀 다른 숫자로 적히므로, 처방전만 보고 스스로 혼합난시인지 판단하기보다는 검사한 안과에서 두 경선의 도수를 각각 설명해 달라고 하는 편이 정확합니다. 또 혼합난시의 등가구면이 작다고 해서 교정할 양이 작은 것은 아니라는 점도 함께 기억해 둘 만합니다.

혼합난시가 불편한 이유도 여기서 나옵니다. 두 초점선이 망막 앞뒤로 갈라져 있으면, 눈은 그 가운데쯤에 맺히는 「가장 덜 흐린 원」으로 보게 됩니다. 평균 도수가 0에 가까워도 상은 한 점이 아니라 퍼진 원이 되고, 난시의 크기가 클수록 이 원도 커집니다. 그래서 등가구면만 보고 「거의 정시」라고 여기면 실제 불편을 놓치기 쉽고, 수술 뒤 결과를 볼 때도 등가구면과 남은 원주 도수를 따로 확인해야 합니다.

혼합난시가 생기는 이유는 여러 가지입니다. 타고난 각막 모양 때문인 경우가 가장 흔하지만, 이전에 받은 수술의 영향이나 각막이 고르지 않은 상태와 함께 나타나기도 합니다. 이 글의 연구들은 대부분 처음부터 혼합난시를 가진 눈을 다뤘고, 각막이 얇아지며 튀어나오는 질환처럼 레이저 교정을 따로 따져야 하는 눈은 다루지 않았습니다. 수술 전 검사에서 각막 모양이 고른지 먼저 확인하는 것도 이 때문입니다.

3. 학회 보고서가 모은 근거의 수준

Varley의 2004년 보고서는 미국안과학회 굴절수술 위원회가 원시, 원시성 난시, 혼합난시에 대한 라식의 근거를 정리한 문서입니다¹. 1968년부터 2002년까지의 문헌을 검색해 118편을 찾았고, 검토 중 2편을 더했으며, 위원들이 그 가운데 36편을 골라 방법론 담당자가 근거의 강도를 매겼습니다. 잘 설계된 무작위 임상시험은 1등급, 잘 설계된 코호트·환자대조군 연구는 2등급, 사례 모음과 사례 보고, 설계가 약한 연구는 3등급으로 나눴습니다.

평가에 들어간 자료는 2등급의 비무작위 중재 연구 5편, 3등급의 비무작위 비교 연구 3편, 비교군이 없는 사례 모음 20편이었고, 관련 합병증을 보고한 단일 사례 보고 6편과 이론 분석 2편도 함께 검토했습니다. 1등급으로 매겨진 무작위 임상시험은 이 목록에 없었습니다. 보고서는 레이저, 각막 절편을 만드는 기구, 수술 방법, 집도의 경험 같은 변수가 통제되지 않아 연구끼리 비교하지 않는다고 밝혔습니다.

혼합난시에 대한 결론은 이렇게 적혔습니다. 혼합난시를 치료하는 데 여러 가지 절삭 형태가 쓰일 수 있고, 매우 좋은 시력 결과가 보고됐다는 것입니다. 이 근거는 2등급과 3등급에 해당했습니다. 영구적인 시력 손실로 이어지는 심각한 합병증은 가능하지만 매우 드물다고 했고, 한 레이저 장비를 다른 장비와, 한 절삭 형태를 다른 절삭 형태와 비교할 자료는 충분하지 않다고 정리했습니다.

아래 표는 이 보고서에서 확인한 내용을 정리한 것입니다.

이 표에서 가장 중요한 줄은 마지막 두 줄입니다. 학회 보고서가 「매우 좋은 결과가 보고됐다」고 정리했어도, 그 근거가 대부분 사례 모음이었고 장비나 절삭 형태끼리 비교할 수 없었다는 점이 함께 적혀 있습니다. 그래서 이 보고서는 「혼합난시도 라식으로 교정해 온 경험이 쌓였다」는 방향을 보여 주는 자료로 읽고, 특정 방식을 고르는 근거로 쓰지는 않습니다. 또 2002년까지의 자료라, 이후 나온 회선 조절이나 홍채 인식 같은 기능은 이 평가에 들어 있지 않습니다.

보고서는 원시 쪽 결과에 대해서도 같은 문서에서 정리했는데, 원시의 양이 커질수록 맨눈 시력과 안전성 면의 결과가 덜 뚜렷해진다고 적었습니다. 혼합난시는 원시 쪽 경선을 함께 다루므로, 원시 쪽 경선의 크기가 큰 혼합난시라면 이 흐름도 함께 떠올려 볼 만합니다. 다만 보고서가 혼합난시 안에서 원시 쪽 경선의 크기별로 결과를 나눠 보여 준 것은 아니어서, 그 연결은 상담에서 내 눈의 숫자로 확인할 부분입니다.

4. 두 방향을 함께 깎는 설계 — 양원환 절삭

혼합난시를 레이저로 다루는 방법 가운데 하나가 「양원환(bitoric) 절삭」입니다. 원환이라는 말은 방향마다 굴절력이 다른 면을 뜻하는데, 양원환 절삭은 근시 쪽 경선과 원시 쪽 경선을 각각 따로 깎는 두 개의 원통형 절삭을 서로 직각으로 겹쳐, 한 번의 치료 안에서 두 방향을 함께 교정하는 설계입니다. 근시 쪽 경선에서는 가운데를 납작하게, 원시 쪽 경선에서는 가장자리를 깎아 가운데를 상대적으로 볼록하게 만드는 셈입니다.

Chayet의 2001년 연구는 이 설계로 라식을 받은 눈을 한 기관에서 돌아보며 정리한 연구로, 비교군이 없는 후향적 사례 모음입니다². 56명의 86안을 분석했고, 6개월 자료는 86안 모두, 1년 자료는 72안에서 얻었습니다. 대상은 구면 도수가 -2 D보다 작은 근시성 난시 무리와 혼합난시 무리로 나눴고, 난시의 범위는 1.25 D에서 7.5 D였습니다. 각막 절편은 기계식 절편 기구로 130 또는 160 마이크로미터 두께 판을 써서 만들었고, 절편 아래 각막 실질에서 양원환 절삭을 했습니다.

결과는 무리별로 나눠 적혔습니다. 마지막 방문에서 맨눈 시력 20/20 이상은 근시성 난시 무리에서 77%, 혼합난시 무리에서 68%였습니다. 난시의 크기를 방향까지 함께 따지는 벡터 계산으로 보면, 난시의 크기가 근시성 난시 무리에서 평균 94%, 혼합난시 무리에서 평균 91% 줄었습니다. 전체 눈의 92%는 등가구면이 ±0.50 D 안에 들었고, 안경을 쓴 최대 교정 시력이 줄로 떨어진 눈은 없었습니다. 다만 두 눈에서는 플러스 원주의 축이 어긋났다고 보고했습니다.

아래 표는 이 연구의 결과를 무리별로 정리한 것입니다.

이 표에서 혼합난시 무리의 숫자를 읽을 때는 몇 가지 조건을 붙여야 합니다. 첫째, 혼합난시 무리에 몇 눈이 들어갔는지는 초록에 적혀 있지 않아 이 글에서 말하지 않겠습니다. 둘째, 77%와 68%처럼 두 무리의 숫자가 나란히 있지만, 두 무리는 출발한 난시의 크기와 성격이 달라 이 숫자로 「혼합난시가 덜 된다」고 단정할 수 없습니다. 셋째, 전체 92%라는 등가구면 결과는 두 무리를 합친 값입니다. 넷째, 비교군이 없는 한 기관의 후향적 연구라, 같은 결과가 다른 기관과 다른 장비에서도 나올지는 이 연구로 알 수 없습니다.

그래도 이 연구에서 눈여겨볼 대목은 축이 어긋난 두 눈입니다. 혼합난시는 두 방향을 서로 다른 방식으로 깎기 때문에, 축이 조금만 돌아가도 원래 근시 쪽이어야 할 방향에 원시용 절삭이 일부 겹치게 됩니다. 연구진이 축이 어긋난 눈을 따로 적어 둔 것은 이 설계에서 축 정렬이 결과를 가르는 요소라는 점을 보여 줍니다. 이 문제는 다음 장의 회선 이야기로 이어집니다.

양원환 절삭 말고도 혼합난시를 다루는 절삭 방식은 여러 가지가 있습니다. 근시 쪽으로 원주를 깎고 원시 쪽으로 구면을 더하는 방식, 원시 쪽으로 원주를 깎고 근시 쪽으로 구면을 더하는 방식, 두 원주를 나눠 겹치는 방식이 쓰여 왔다고 알려져 있습니다. 앞 장의 학회 보고서가 「여러 절삭 형태가 쓰일 수 있다」고 적은 것도 이런 배경에서입니다. 다만 보고서가 밝혔듯이 이 방식들끼리 결과를 비교할 자료는 충분하지 않았으므로, 어떤 방식을 쓰는지는 집도의가 쓰는 장비와 내 눈의 도수에 맞춰 상담에서 듣는 것이 맞습니다.

5. 눈이 돌아가면 축이 어긋난다 — 회선과 홍채 인식

사람의 눈은 앉아 있을 때와 누워 있을 때 시선 축을 중심으로 조금 돌아갑니다. 이것을 「회선(cyclotorsion)」이라고 부릅니다. 수술 전 검사는 대개 앉아서 하고, 레이저 수술은 누워서 하므로, 검사에서 잰 난시 축이 누운 자세에서는 몇 도 돌아가 있을 수 있습니다. 근시만 있는 눈에서는 이 차이가 결과에 큰 영향을 주지 않지만, 난시가 클수록, 그리고 두 방향을 서로 다르게 깎는 혼합난시일수록 축이 어긋났을 때의 영향이 커진다고 설명됩니다.

회선을 맞추는 방법은 크게 두 가지가 쓰여 왔습니다. 하나는 수술 전에 앉은 자세에서 각막 가장자리에 표시를 해 두고, 누운 뒤 그 표시에 맞춰 축을 돌리는 「수동 표시」입니다. 다른 하나는 앉아서 찍은 홍채 사진과 누운 뒤의 홍채 모양을 장비가 맞춰 보고 회선 각도를 계산하는 「홍채 인식(iris registration)」입니다. 회선 추적의 원리와 일반적인 연구 결과는 회선 추적 글에서 따로 정리했고, 여기서는 혼합난시에서 나눠 본 연구만 읽습니다.

Khalifa의 2009년 연구는 이집트 알렉산드리아의 시력교정 센터에서 혼합난시로 라식을 받은 환자들을 세 무리로 나눠 3개월까지 본 후향적 연구입니다³. 세 무리는 기존 방식 라식에 수동 표시, 수차 유도 라식에 수동 표시, 수차 유도 라식에 홍채 인식이었습니다. 수차 유도 라식은 눈 전체의 굴절 오차를 재는 검사(수차 검사) 결과를 절삭 설계에 반영하는 방식입니다. 초록은 환자를 무작위로 골라 세 무리에 같은 수로 나눴고 이중 눈가림이었다고 적었지만, 각 무리의 눈 수는 적지 않아 이 글에서는 규모를 말하지 않겠습니다.

보고된 결과는 홍채 인식 무리를 중심으로 적혀 있습니다. 이 무리에서는 3개월 뒤 모든 눈의 맨눈 시력이 20/30 이상이었고, 90%가 20/20 이상, 20%가 20/16 이상이었습니다. 최대 교정 시력이 수술 전보다 떨어진 눈이 없었다고 했는데, 초록은 다른 두 무리에서는 그렇지 않았다고 적었습니다. 구면 도수가 ±0.50 D 안에 든 눈은 80%였고, ±1.00 D 안에는 모든 눈이 들었습니다. 또 수술 뒤 코마, 세잎 모양 수차, 이차 난시 같은 고위수차가 늘어난 폭이 다른 무리보다 작았고, 어두운 조건의 대비감도가 가장 많이 좋아졌다고 보고했습니다. 구면수차와 네잎 모양 수차는 무리 사이에 뚜렷한 차이가 없었습니다.

아래 표는 이 연구에서 초록에 적힌 숫자를 정리한 것입니다.

이 표는 「어느 방식이 우월하다」를 정하는 표가 아닙니다. 연구진도 결론 끝에 이 결과를 확인할 추가 연구가 필요하다고 적었습니다. 세 무리의 규모를 알 수 없고, 3개월까지만 본 결과이며, 2009년 무렵의 장비로 한 기관에서 얻은 결과입니다. 또 홍채 인식 무리는 수차 유도 설계와 홍채 인식이 함께 들어간 무리라, 두 요소 가운데 무엇이 차이에 얼마나 기여했는지는 이 설계만으로 나눠 말하기 어렵습니다.

그럼에도 이 연구는 혼합난시에서 축을 맞추는 일이 결과의 숫자와 함께 움직였다는 관찰을 보여 줍니다. 앞 장의 양원환 절삭 연구에서 축이 어긋난 눈이 따로 보고된 것과 같은 방향의 이야기입니다. 그래서 혼합난시 상담에서는 「제 눈은 누웠을 때 얼마나 돌아가는지 어떻게 맞추나요」를 묻는 것이 자연스러운 질문이 됩니다. 수술 장비마다 회선을 맞추는 방식과 범위가 다르므로, 그 답은 내가 수술받을 안과의 설명으로 확인합니다.

6. 3 D가 넘는 큰 혼합난시의 석 달 결과

혼합난시 가운데서도 원주 도수가 큰 눈은 어떤 결과를 보였을까요. Alio의 2013년 연구는 처음부터 혼합난시를 가진 눈 가운데 난시가 3.0 D를 넘는 52안(36명, 21세에서 53세)을 돌아본 후향적 사례 모음입니다⁴. 모든 눈은 펨토초 레이저로 각막 절편을 만들고, 회선 조절 기능이 있는 빠른 반복률의 엑시머 레이저로 비구면 형태를 최적화한 절삭을 받았습니다. 3개월 동안 시력, 도수, 각막 지형, 수차를 봤고, 난시의 변화는 목표 난시와 실제로 교정된 난시를 벡터로 비교하는 알핀스(Alpins) 방법으로 분석했습니다.

3개월 뒤 구면 도수와 원주 도수는 모두 통계적으로 의미 있게 줄었고, 맨눈 먼 곳 시력도 의미 있게 좋아졌습니다. 수술로 교정하려던 난시(목표 난시)와 실제로 수술이 바꾼 난시 사이에는 통계적으로 뚜렷한 차이가 없었습니다. 평균으로 보면 계획한 방향과 크기만큼 난시가 움직였다는 뜻입니다.

하지만 개별 눈의 도수를 보면 그림이 조금 달라집니다. 등가구면이 정시에서 ±0.5 D 안에 든 눈은 14안(26.9%), ±1.0 D 안에 든 눈은 34안(65.3%)이었습니다. 최대 교정 시력은 31안(59.6%)에서 그대로였고, 3안(5.76%)은 두 줄이 떨어졌습니다. 7안(13.4%)은 다시 교정하는 수술을 받았습니다. 또 구면수차가 늘면서 고위수차가 통계적으로 의미 있게 늘었습니다.

아래 표는 이 연구의 3개월 결과를 정리한 것입니다.

이 표를 읽을 때 「평균」과 「개별 눈」을 나눠 보는 것이 중요합니다. 목표 난시와 실제 교정량이 평균으로 맞았다는 결과와, 등가구면이 ±0.5 D 안에 든 눈이 네 눈 가운데 한 눈 남짓이었다는 결과는 서로 모순되지 않습니다. 평균은 덜 교정된 눈과 더 교정된 눈이 서로 상쇄되면서 목표 근처에 모일 수 있기 때문입니다. 연구진은 결론에서 이 수술을 안전하고 효과적이며 예측 가능한 방법이라고 정리하면서도, 이 정도 크기의 굴절 이상을 교정할 때 고위수차가 늘어나는 문제는 여전히 남아 있다고 적었습니다.

또 이 연구는 3개월까지의 결과라, 그 뒤 도수가 어떻게 움직였는지는 알 수 없습니다. 비교군이 없는 후향적 사례 모음이라는 점, 한 기관에서 한 종류의 장비로 얻은 결과라는 점도 함께 기억해 둘 만합니다. 최대 교정 시력이 그대로였던 59.6%와 두 줄 떨어진 5.76% 외의 눈이 좋아졌는지 한 줄 떨어졌는지는 초록에 나눠 적혀 있지 않아, 이 글에서는 그 비율을 짐작하지 않습니다.

7. 남는 난시와 다시 교정하는 일

혼합난시 상담에서 가장 현실적인 질문은 「수술 뒤 난시가 얼마나 남나」입니다. 이 글의 연구들을 나란히 놓으면, 난시의 크기는 평균적으로 크게 줄었지만 모든 눈이 목표에 딱 맞지는 않았다는 공통점이 보입니다. 양원환 절삭 연구에서는 혼합난시 무리의 난시 크기가 평균 91% 줄었고 두 눈에서 축이 어긋났습니다². 3 D가 넘는 혼합난시 연구에서는 평균 교정량이 목표와 맞았지만 7안이 다시 교정을 받았습니다⁴.

남는 난시가 생기는 이유는 몇 가지로 나눠 볼 수 있습니다. 하나는 축이 어긋나는 경우입니다. 축이 몇 도만 돌아가도 교정하려던 난시의 일부가 남고, 방향이 바뀐 새로운 난시가 생길 수 있다고 설명됩니다. 둘째는 크기가 덜 또는 더 교정되는 경우입니다. 원시 쪽 경선을 다루는 절삭은 가장자리를 깎는 방식이라 각막의 회복 반응에 따라 결과가 조금씩 달라질 수 있습니다. 셋째는 각막의 상처 회복 과정에서 도수가 시간이 지나며 조금 움직이는 경우입니다. 다만 이 글의 연구 초록들은 남은 난시의 원인을 이렇게 나눠 분석하지 않았으므로, 이것은 일반적인 설명으로만 적어 둡니다.

다시 교정하는 수술은 남은 도수가 생활에 불편을 주고, 도수가 한동안 안정됐으며, 각막 두께와 상태가 허락할 때 검토하게 됩니다. Alio의 연구에서 다시 교정을 받은 13.4%는 석 달이라는 짧은 기간 안에 확인된 비율이라, 더 긴 기간에서의 비율은 이 초록으로 알 수 없습니다⁴. 다른 두 연구의 초록은 다시 교정한 비율을 따로 적지 않았습니다. 라식 뒤 추가 교정의 일반적인 흐름과 고려할 점은 라식 추가 교정 글에서 따로 정리했습니다.

아래 표는 이 글의 연구들이 남는 도수와 다시 교정에 대해 초록에서 밝힌 내용을 나란히 정리한 것입니다.

이 표는 연구끼리 숫자를 비교하려는 표가 아닙니다. 연구마다 대상의 난시 크기, 결과를 잰 기준(등가구면인지, 구면인지, 난시 크기의 감소율인지), 추적 기간이 모두 달라서 26.9%와 92%를 나란히 놓고 크다 작다를 말할 수 없습니다. 이 표에서 읽을 것은 「어느 연구에서도 남는 도수가 없지는 않았고, 다시 교정이나 축 어긋남이 함께 보고됐다」는 공통된 방향입니다.

남은 난시가 있어도 모두 다시 수술로 이어지는 것은 아닙니다. 남은 원주 도수가 작으면 생활에서 거의 느끼지 못하는 경우도 있고, 밤 운전처럼 특정 상황에서만 불편해 그때만 안경을 쓰는 경우도 있습니다. 어느 정도의 남은 난시가 나에게 불편한지는 사람마다 다르므로, 수술 전 상담에서 「남으면 어떤 선택지가 있는지」를 미리 들어 두면 수술 뒤에 당황하지 않게 됩니다.

8. 수차와 라섹 — 이 연구들로 말할 수 있는 범위

도수 말고도 혼합난시 교정에서 함께 따져 볼 것이 고위수차입니다. 고위수차는 안경으로 교정되지 않는 미세한 굴절 오차로, 밤에 불빛이 번져 보이거나 대비가 떨어지는 느낌과 관련해 자주 이야기됩니다. Alio의 연구에서는 구면수차가 늘면서 고위수차가 의미 있게 늘었고⁴, Khalifa의 연구에서는 홍채 인식 무리에서 코마·세잎 수차·이차 난시의 증가 폭이 작았지만 구면수차는 무리 사이에 차이가 없었습니다³. 두 연구 모두 고위수차가 수술 뒤 아예 늘지 않았다고 보고하지는 않았습니다.

혼합난시에서 수차가 이야기되는 이유는 절삭의 모양 때문입니다. 원시 쪽 경선은 가장자리를 깎아 가운데를 상대적으로 볼록하게 만들어야 하므로, 근시만 교정할 때와 다른 모양의 경계가 각막에 생깁니다. 교정하는 양이 클수록 이 변화도 커지는 경향이 있다고 알려져 있고, 3 D가 넘는 혼합난시를 본 연구진이 「이 정도 크기에서 고위수차 증가는 여전히 남아 있다」고 적은 것도 같은 맥락입니다. 수차 검사를 절삭 설계에 반영하는 방식의 원리는 수차 유도 수술을 다룬 이웃 글에서 따로 다뤘습니다.

이제 라섹 이야기입니다. 이 글의 연구 네 편은 모두 라식, 곧 각막 절편을 만든 뒤 그 아래를 깎는 방식을 다뤘습니다. 학회 보고서도 제목 그대로 라식에 대한 근거를 모은 것입니다. 각막 표면의 상피를 벗겨 내고 바로 깎는 라섹(표면 절삭)에서 혼합난시를 교정한 결과는 이 네 편의 초록에 없으므로, 이 글에서는 라섹의 숫자를 말하지 않겠습니다.

그렇다고 라식의 결과가 라섹과 전혀 상관없다는 뜻은 아닙니다. 혼합난시가 두 방향을 반대로 다뤄야 한다는 점, 축이 어긋나면 난시가 남는다는 점, 회선을 맞추는 일이 중요하게 다뤄진다는 점은 절편을 만드느냐와 관계없이 레이저 절삭 설계에 공통된 이야기입니다. 반면 상처가 아무는 방식, 회복 기간, 각막 혼탁 같은 부분은 라섹에서 따로 따져야 할 요소입니다. 라섹을 고려한다면 「혼합난시 라섹에서 이 안과가 경험한 결과와 다시 교정 비율」을 따로 물어보는 것이 이 연구들의 빈자리를 채우는 방법입니다.

또 하나, 혼합난시가 커서 각막을 많이 깎아야 하거나 각막 두께가 넉넉하지 않은 경우에는 레이저 말고 다른 선택지가 상담에서 이야기되기도 합니다. 난시 교정 기능이 있는 렌즈를 눈 안에 넣는 방법이 그 예이고, 이에 대해서는 난시 교정 렌즈삽입술 글에서 따로 정리했습니다. 어느 방법이 맞는지는 이 글의 연구들로 정할 수 없고, 각막 두께와 모양, 도수, 나이를 함께 본 상담으로 정합니다.

9. 상담에서 물어볼 것

혼합난시 상담은 「고칠 수 있나요」보다 「제 두 경선을 어떻게 다루고, 얼마나 남을 수 있으며, 남으면 무엇을 하나요」로 묻는 편이 도움이 됩니다. 아래 표는 상황별로 물어볼 말과 그 질문으로 확인하려는 내용을 정리한 것입니다.

질문을 준비할 때는 지금 쓰는 안경 처방전이나 콘택트렌즈 정보를 가져가면 좋습니다. 특히 난시용 콘택트렌즈를 쓰고 있다면, 렌즈가 돌아갈 때 흐려지는 경험이 있었는지도 말해 두면 축이 어긋났을 때의 느낌을 상담에서 이야기하기 쉬워집니다. 수술 전 검사에서는 각막 지형도와 수동 굴절 검사, 조절을 풀고 하는 굴절 검사의 축이 서로 맞는지도 확인하게 되는데, 이 값들이 크게 다르면 그 이유를 물어보는 것도 좋은 질문입니다.

수술 뒤에는 시기마다 남은 도수를 확인하게 됩니다. 수술 직후 몇 주는 각막이 아무는 중이라 도수가 조금씩 움직일 수 있으므로, 남은 난시가 있다고 바로 결론 내리기보다는 정해진 검사 일정에 맞춰 흐름을 보는 것이 일반적입니다. 이 글의 연구들도 3개월, 6개월, 1년처럼 정해진 시점에서 결과를 봤다는 점을 기억해 두면, 내 눈의 결과를 언제 판단하는지 상담에서 묻기 쉬워집니다.

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각 병원이 자기 홈페이지에 올린 안내를 기준으로 표시한 것이며, 표시가 없다고 해서 그 진료를 하지 않는다는 뜻은 아닙니다.

10. 흔한 오해 정리

혼합난시는 숫자가 헷갈리기 쉬워 오해도 많습니다. 아래 표는 자주 듣는 말과, 이 글의 연구를 바탕으로 구분해서 읽을 점을 정리한 것입니다.

표의 공통점은 「숫자 하나로 내 눈의 결과를 정하지 않는다」입니다. 등가구면 하나, 평균 하나, 한 연구의 비율 하나만 보면 혼합난시의 실제 모습을 놓치기 쉽습니다. 두 경선의 크기, 축, 각막 두께, 생활 조건을 함께 놓고 상담에서 이야기하는 것이 이 연구들을 쓰는 바른 방법입니다.

11. 마무리

혼합난시는 한 방향은 근시, 직각인 다른 방향은 원시라서 레이저로 교정할 때 두 방향을 서로 다른 방식으로 다뤄야 합니다. 미국안과학회 보고서는 여러 절삭 형태로 혼합난시를 치료해 매우 좋은 시력 결과가 보고됐다고 정리했지만, 근거가 대부분 사례 모음이었고 장비나 절삭 형태끼리 비교할 자료는 충분하지 않다고 함께 밝혔습니다.

개별 연구들은 같은 방향의 그림을 보여 주었습니다. 양원환 절삭 연구에서는 혼합난시의 크기가 평균 91% 줄었지만 두 눈에서 축이 어긋났고, 회선을 맞추는 방식을 나눠 본 연구에서는 축 맞추기와 결과의 숫자가 함께 움직였으며, 3 D가 넘는 혼합난시 연구에서는 평균 교정량이 목표와 맞았는데도 개별 눈의 도수는 넓게 퍼졌고 일곱 눈이 다시 교정을 받았습니다. 고위수차가 수술 뒤 늘어난 점도 함께 보고됐습니다.

이 연구들을 읽으며 기억할 점은 대부분 몇 달에서 한 해까지의 결과이고, 한 기관의 후향적 사례 모음이 많으며, 모두 라식을 다뤘다는 것입니다. 그 뒤 몇 년의 흐름과 라섹에서의 결과, 지금 쓰는 장비에서의 숫자는 이 초록들로 알 수 없습니다. 그래서 이 연구들은 「무엇을 물어야 하는지」를 알려 주는 자료로 쓰는 것이 맞습니다.

그래서 이 글의 결론은 「고칠 수 있다」도 「어렵다」도 아닌, 「내 두 경선의 크기와 축에서 어떤 설계로 교정하고, 얼마나 남을 수 있으며, 남으면 무엇을 하는지를 묻는다」입니다. 수술 전에는 두 경선의 도수와 회선 맞추는 방식, 남는 각막 두께를 묻고, 수술 뒤에는 정해진 시점에 남은 도수를 확인하는 흐름이 연구 내용과 맞습니다.

근거 자료

1. Varley GA, Huang D, Rapuano CJ, Schallhorn S, Boxer Wachler BS, et al. LASIK for hyperopia, hyperopic astigmatism, and mixed astigmatism: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2004;111(8):1604-1617. PMID: 15288995. DOI: 10.1016/j.ophtha.2004.05.016 PubMed
2. Chayet AS, Montes M, Gómez L, Rodríguez X, Robledo N, et al. Bitoric laser in situ keratomileusis for the correction of simple myopic and mixed astigmatism. Ophthalmology. 2001;108(2):303-308. PMID: 11158803. DOI: 10.1016/s0161-6420(00)00498-x PubMed
3. Khalifa M, El-Kateb M, Shaheen MS. Iris registration in wavefront-guided LASIK to correct mixed astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2009;35(3):433-437. PMID: 19251134. DOI: 10.1016/j.jcrs.2008.11.039 PubMed
4. Alio JL, Pachkoria K, El Aswad A, Plaza-Puche AB. Laser-assisted in situ keratomileusis in high mixed astigmatism with optimized, fast-repetition and cyclotorsion control excimer laser. Am J Ophthalmol. 2013;155(5):829-836. PMID: 23394913. DOI: 10.1016/j.ajo.2012.11.027 PubMed