각막 상피기저막 이상이 있다면 — 라식·스마일 전에 발견할 때와 수술 중 드러날 때의 차이

이 글을 읽는 법

이 글은 라식이나 스마일을 앞두고 검사를 받다가 각막 상피기저막 이상이라는 말을 들은 분, 또는 수술 뒤 상피가 벗겨져 치료를 받으면서 그 이름을 처음 알게 된 분을 위해 썼습니다. 다루는 범위는 굴절수술 전후라는 상황으로 좁혔습니다. 재발성 각막미란을 일상에서 어떻게 관리하는지, 아벨리노처럼 유전으로 각막 기질에 흰 점이 생기는 이영양증은 무엇인지는 눈가이드의 다른 글에서 따로 설명합니다. 여기서는 표면의 접착 문제가 레이저 수술과 만났을 때 어떤 일이 생기는지에 집중합니다.

근거 자료는 네 편입니다. 가장 큰 축은 영국 런던의 한 기관이 십 년 넘게 쌓은 라식·스마일 기록을 되짚어 본 후향 분석¹이고, 서울의 한 기관이 스마일 계열 수술 뒤 상피기저막 이상 징후가 나타난 눈만 모아 경과를 정리한 연구²가 뒤를 받칩니다. 여기에 대만의 라식 뒤 증례³와 영국의 렌즈교환 뒤 증례 두 명⁴이 더해집니다. 증례 보고는 얼마나 자주 생기는지를 알려 주지 못하지만, 실제로 어떤 경과가 가능한지 구체적으로 보여 준다는 점에서 따로 읽을 가치가 있습니다.

런던 연구를 읽을 때는 두 무리의 이름을 먼저 익혀 두면 편합니다. 수술 전 검사에서 이미 변화가 보였던 눈은 “수술 전 발견군”, 검사에서는 아무것도 보이지 않았는데 수술 도중 상피가 밀리면서 드러난 눈은 “수술 중 발견군”입니다. 퍼센트가 나오면 그 옆의 분모가 몇 개의 눈인지도 같이 보시기 바랍니다. 분모가 열 몇 개인 비율과 수백 개인 비율은 같은 퍼센트라도 무게가 전혀 다르고, 이 글의 여섯 번째 섹션이 바로 그 차이를 다룹니다.

자주 나오는 용어도 미리 정리해 둡니다. 세극등 현미경은 가는 빛줄기를 각막에 비춰 층별로 확대해 보는 기본 장비이고, 형광염색은 노란 염료를 눈물에 섞은 뒤 청색광으로 표면의 상처나 요철을 드러내는 검사입니다. PRK는 상피를 걷어 내고 각막 표면을 직접 깎는 표면 절삭 수술이며, PTK는 같은 엑시머 레이저를 굴절 교정이 아니라 표면 질환 치료에 쓰는 방법입니다. 상피 내생은 상피 세포가 절편이나 절개 아래로 파고드는 것, 미만성 층판각막염은 그 경계면에 염증이 번지는 것을 말합니다. 이 글은 이런 용어와 연구 결과를 이해하도록 돕는 안내이며, 내 눈이 수술 대상인지는 직접 검사한 의료진이 판단할 몫입니다.

적용 범위도 짚어 둡니다. 런던과 서울, 대만의 자료는 모두 펨토초 레이저로 절편을 만드는 라식이나 렌티큘을 꺼내는 스마일을 받은 눈에서 나왔습니다. 눈 안에 렌즈를 넣는 렌즈삽입술은 각막 표면을 이처럼 넓게 건드리지 않으므로 이 글의 비율을 그대로 옮겨 적용하지 않습니다. 다만 아홉 번째 섹션에서 다루는 측정 왜곡 문제는 각막 곡률을 재서 계산하는 수술이라면 어느 방식에나 해당할 수 있어, 렌즈삽입술이나 백내장 수술을 앞둔 분에게도 참고가 됩니다.

상피기저막 이상이란 — 지도·점·지문 모양

각막의 가장 바깥에는 몇 겹의 세포로 된 얇은 상피층이 있고, 그 바로 아래에 기저막이라는 얇은 막이 깔려 있습니다. 기저막은 상피 세포가 뿌리를 내리는 바닥이자 접착면 역할을 합니다. 이 막이 제대로 만들어지지 않거나, 군데군데 두껍게 겹쳐 쌓이거나, 상피 안쪽으로 말려 들어가면 그 위의 세포가 단단히 붙지 못합니다. 이런 상태를 상피기저막 이상, 또는 상피기저막 이영양증이라고 부르며, 세극등 현미경에서 보이는 모양을 따서 지도-점-지문 이영양증이라는 이름도 함께 씁니다.

이름에 나오는 세 가지 모양은 실제로 검사 화면에서 보이는 모습입니다. 지도 모양은 회색빛을 띤 불규칙한 경계선이 해안선처럼 이어지는 모습이고, 점 모양은 상피 안에 갇힌 작은 하얀 알갱이처럼 보이는 미세한 주머니입니다. 지문 모양은 가는 곡선 여러 줄이 겹쳐 손가락 지문처럼 보이는 무늬입니다. 한 눈에 셋이 모두 보이기도 하고 하나만 보이기도 하며, 시기에 따라 모양과 위치가 바뀌기도 합니다. 그래서 한 번의 검사에서 보이지 않던 변화가 다음 검사에서 나타나는 일이 있습니다.

무늬가 바뀌는 이유는 상피가 끊임없이 새로 만들어지고 떨어져 나가는 조직이기 때문입니다. 아래에서 올라온 새 세포가 비정상적인 기저막 위에 자리를 잡는 과정이 반복되면서, 어느 시기에는 점이 많아 보이고 어느 시기에는 지도 모양 경계가 두드러지는 식으로 모습이 달라집니다. 양쪽 눈에 함께 보이는 경우가 많지만 두 눈의 정도와 위치가 똑같지는 않아서, 한쪽 눈은 가볍고 다른 쪽은 중심부까지 걸쳐 있는 일도 있습니다. 그래서 수술을 앞두고는 두 눈을 따로 평가하고, 눈마다 다른 계획이 나올 수 있다는 점을 알고 있으면 설명을 듣는 데 도움이 됩니다.

증상의 폭은 넓습니다. 많은 사람은 아무 불편 없이 지내고, 검진에서 우연히 발견됩니다. 변화가 각막 중심부에 걸쳐 있으면 표면이 고르지 않아 시야가 뿌옇거나 글자가 겹쳐 보일 수 있습니다. 일부는 아침에 눈을 뜰 때 눈꺼풀 안쪽에 붙어 있던 상피가 함께 떨어지면서 날카로운 통증과 눈물이 쏟아지는 재발성 각막미란을 겪습니다. 런던 연구는 이 가운데 변화가 가볍고 증상이 없는 눈만 라식·스마일 대상으로 삼았고, 증상이 있거나 변화가 중등도 이상인 눈은 처음부터 다른 길로 보냈습니다¹.

검사에서 각막 표면이 거칠다는 말을 들었다고 모두 이 상태인 것은 아닙니다. 안구건조증이 있어도 형광염색에서 표면에 자잘한 점들이 찍혀 보이는데, 이것은 눈물이 부족해 생긴 흩어진 상처여서 지도나 지문처럼 모양을 이룬 무늬와는 다릅니다. 두 가지가 한 눈에 함께 있을 수도 있어, 건조증을 먼저 치료한 뒤 다시 보면 기저막 무늬가 더 또렷이 구분되기도 합니다. 각막 기질 깊은 곳에 흰 알갱이가 생기는 유전성 이영양증과도 층이 다르므로, 같은 “이영양증”이라는 말이 붙어 있어도 수술에 미치는 의미가 서로 다릅니다. 진단명을 들었다면 어느 층의 변화인지 함께 들어 두는 것이 이후 설명을 이해하는 데 가장 쓸모가 있습니다.

증상이 없는데 왜 수술 전에 문제가 되나

펨토초 레이저 라식은 각막 앞부분에 얇은 절편을 만들어 들어 올린 뒤, 그 아래 기질을 레이저로 깎고 절편을 다시 덮는 수술입니다. 이 과정에서 눈을 고정하는 흡입 고리, 절편을 들어 올리고 펴는 기구, 표면을 닦아 내는 동작이 모두 상피에 옆으로 미는 힘을 줍니다. 상피가 기저막에 단단히 붙어 있으면 이 정도 힘은 문제없이 견딥니다. 그러나 접착이 약한 자리는 상피가 주름지거나 미끄러지듯 밀려 벗겨질 수 있고, 런던 연구가 “수술 중 상피 밀림”이라고 기록한 것이 바로 이 장면입니다¹.

증상이 없다는 것과 접착이 튼튼하다는 것은 같은 말이 아닙니다. 평소 상피가 받는 힘은 눈을 깜빡일 때 눈꺼풀이 쓸고 지나가는 정도여서, 접착이 다소 약해도 대부분 버팁니다. 수술 기구가 표면을 누르고 미는 힘은 이보다 훨씬 직접적이고, 접착이 약한 자리는 이때 처음으로 한계를 드러냅니다. 아침 통증을 한 번도 겪지 않은 사람에게서 수술 중 상피가 밀리는 일이 생기는 것도 이 때문이며, 수술 전에 증상 여부만 묻지 않고 현미경과 염색으로 표면을 직접 보는 이유이기도 합니다.

스마일은 절편을 들어 올리지 않고 작은 절개로 렌티큘을 꺼내는 방식이라 상피를 건드리는 동작이 상대적으로 적습니다. 그렇다고 상피가 전혀 영향을 받지 않는 것은 아닙니다. 흡입으로 눈을 고정하는 순간, 절개 가장자리, 렌티큘을 분리하고 꺼내는 기구 조작이 약한 상피를 자극할 수 있고, 서울 연구는 이런 눈에서 상피 결손과 혼탁, 경계면 염증이 나타났다고 보고했습니다². 대만에서는 수술 전 각막에 아무 소견이 없던 29세 남성이 펨토초 레이저 라식을 받은 뒤에야 이 진단을 받은 증례가 나왔습니다³.

수술 중 상피가 벗겨지면 회복이 더디고 통증이 길어집니다. 벗겨진 자리의 상피 세포가 절편이나 절개 경계면 아래로 파고드는 상피 내생, 경계면에 염증 세포가 모이는 미만성 층판각막염이 뒤따를 수 있습니다. 상처가 아물어도 기저막 자체는 그대로이므로, 몇 주나 몇 달 뒤 같은 자리가 다시 벗겨지는 재발성 각막미란으로 이어지기도 합니다. 문제는 수술 당일에만 있지 않습니다. 표면이 고르지 않으면 각막 곡률과 모양을 재는 측정값이 흔들려, 교정량이나 인공수정체 도수를 정하는 계산 자체가 어긋날 수 있습니다⁴.

수술 중 상피가 밀렸을 때 환자가 그 순간을 알아차리기는 어렵습니다. 점안 마취 상태여서 통증이 없고, 수술대 위에서는 빛이 번지는 정도만 느끼기 때문입니다. 대개 수술이 끝난 뒤 의료진에게서 “표면이 조금 벗겨져 보호용 렌즈를 끼워 두었다”는 설명을 듣거나, 마취가 풀린 뒤 이물감과 눈물이 예상보다 오래 이어지면서 알게 됩니다. 이런 설명을 들었다면 그날부터 첫 주 동안의 검진이 특히 중요해집니다. 보호용 렌즈를 빼는 시점, 렌즈를 뺀 뒤 표면이 매끈하게 덮였는지, 절편 가장자리에 상피가 파고들지 않았는지를 이 시기 진찰에서 차례로 확인하게 되므로, 증상이 가벼워 보여도 예약한 날짜를 거르지 않는 편이 좋습니다.

25,204안을 본 연구 — 수술 전 발견과 수술 중 발견

런던 연구는 한 기관에서 2009년 2월부터 2019년 3월까지 펨토초 레이저 라식 또는 스마일을 받은 눈의 기록을 되짚은 후향 분석입니다¹. 모든 눈이 수술 전에 세극등 현미경 검사와 형광염색 검사를 받았습니다. 여기서 중요한 전제가 하나 있습니다. 변화가 중등도 이상이거나 증상이 있는 눈은 처음부터 표면 절삭(PRK)으로 수술 방식을 돌렸고, 이 눈들은 분석에서 빠졌습니다. 따라서 이 연구의 눈은 가볍고 증상 없는 이상이 있던 눈과, 수술 전에는 아무 소견이 없던 눈으로만 이루어져 있습니다.

가볍고 증상 없는 이상이 보인 사람에게는 이 상태와 관련된 위험을 따로 설명하고 추가 동의를 받은 뒤 라식·스마일을 진행했습니다. 지도·점·지문 모양 변화가 얼마나 넓은지, 각막 어디에 있는지에 따라 의사가 판단해 상피가 얼마나 단단히 붙어 있는지 미리 살피는 “상피 스트레스 검사”를 했고, 이때 상피가 크게 밀리면 수술 방식을 PRK로 바꿨습니다. 이렇게 수술 전에 이상이 확인된 눈은 802안(3.18%)이었고, 이것이 수술 전 발견군입니다. 이 가운데 72안(8.98%)에서는 실제 수술 중에도 상피가 밀렸습니다.

여기서 “추가 동의”가 실제로 무엇을 뜻하는지 생각해 보면 수술을 앞둔 사람에게 더 와닿습니다. 수술 중 상피가 밀릴 수 있다는 점, 그럴 경우 당일 수술 방식이 표면 절삭으로 바뀔 수 있다는 점, 방식이 바뀌면 상피가 다시 덮일 때까지 통증과 흐림이 며칠 더 이어지고 시력이 자리 잡는 데 시간이 더 걸린다는 점, 수술 뒤 재발성 미란 치료가 필요할 수 있다는 점을 미리 듣고 받아들이는 과정입니다. 수술대 위에서 처음 듣는 것보다 상담 단계에서 이런 가능성을 알고 일정과 휴가 기간을 넉넉히 잡아 두는 편이 훨씬 덜 당황스럽습니다.

반대편에는 수술 전 검사에서 아무것도 보이지 않았던 24,377안이 있습니다. 이 중 365안에서 수술 중 상피가 밀렸고, 연구진은 이 눈들을 수술 중 발견군으로 묶었습니다. 두 숫자를 나란히 놓으면 두 가지가 보입니다. 하나는 모든 눈에 세극등과 형광염색을 했는데도 수술 전에 잡히지 않는 변화가 있다는 점이고, 다른 하나는 비율로는 낮아도 전체 눈 수가 워낙 많아서 실제로 상피가 밀린 눈은 수술 전 발견군의 72안보다 수술 중 발견군 쪽이 훨씬 많았다는 점입니다. 수술 전 검사가 이 문제를 모두 걸러 내지는 못한다는 뜻입니다.

이 연구의 성격에서 오는 한계도 알고 읽어야 합니다. 상피 스트레스 검사는 모든 눈에 같은 기준으로 한 것이 아니라 변화의 정도와 위치를 보고 의사가 판단해 시행했으므로, 어떤 눈에 했고 어떤 눈에 하지 않았는지가 결과에 섞여 들어 있습니다. 또 수술 중 발견군은 “상피가 밀린 눈”으로 정의됐기 때문에, 검사에서 보이지 않고 수술 중에도 밀리지 않은 미세한 변화가 얼마나 있었는지는 알 수 없습니다. 한 기관이 오랜 기간 같은 방식으로 판단한 기록이라는 점은 일관성이라는 장점이지만, 검사 방식과 판단 기준이 다른 곳에서도 같은 비율이 나온다고 단정할 수는 없습니다.

재발성 각막미란 치료가 필요했던 비율

재발성 각막미란은 한 번 벗겨진 상피가 아문 뒤에도 같은 자리가 되풀이해 벗겨지는 상태입니다. 밤사이 눈꺼풀 안쪽에 들러붙은 상피가 아침에 눈을 뜨는 순간 떨어지기 때문에, 잠에서 깨자마자 찌르는 듯한 통증과 눈물, 눈부심이 몰려오는 식으로 나타나는 경우가 많습니다. 기저막 이상이 있는 눈은 바닥의 접착이 원래 약하므로 수술로 상피가 한 번 밀린 뒤 이런 반복이 생기기 쉽습니다. 증상이 몇 분 만에 가라앉아도 다음 날 아침 다시 시작되는 것이 이 질환의 특징입니다.

런던 연구가 결과로 센 것은 미란이 한 번이라도 생긴 눈이 아니라, 재발성 각막미란 때문에 치료적 레이저 각막절제술(PTK)까지 필요했던 눈입니다. PTK는 엑시머 레이저로 각막 표면을 아주 얇게 다듬어, 울퉁불퉁하게 남아 있던 기저막 부위를 정리하고 새 상피가 더 단단히 붙을 수 있는 바닥을 만들어 주는 치료입니다. 일반적으로 인공눈물이나 연고, 치료용 콘택트렌즈 같은 방법으로 조절되지 않을 때 고려하는 단계이므로, PTK가 필요했다는 것은 그만큼 미란이 반복되고 불편이 컸다는 뜻으로 읽을 수 있습니다.

PTK를 받는 과정은 표면 절삭과 비슷한 경험입니다. 점안 마취 뒤 느슨한 상피를 걷어 내고 레이저로 바닥을 짧게 다듬은 다음, 보호용 렌즈를 끼워 새 상피가 덮이기를 기다립니다. 상피가 다시 덮이는 며칠 동안은 따가움과 눈부심, 흐림이 있을 수 있고, 라식 절편이나 스마일 뚜껑 위의 표면을 다듬는 것이므로 깎는 깊이와 범위를 굴절 상태까지 고려해 정하게 됩니다. 결국 PTK가 필요해진다는 것은 한 번 더 회복 기간을 보내야 한다는 뜻이어서, 이 비율의 차이는 생활에서 체감되는 차이이기도 합니다.

결과는 두 군에서 뚜렷하게 갈렸습니다. PTK가 필요했던 눈은 수술 전 발견군에서 1.50%, 수술 중 발견군에서 5.21%였습니다¹. 저자들은 신중한 수술 전 평가를 거치면 가볍고 증상 없는 이상이 확인된 눈에서도 라식·스마일을 할 수 있었고, 이 눈들은 수술 중에야 발견된 눈보다 PTK가 필요한 재발성 미란 위험이 낮았다고 결론지었습니다. 또 수술 뒤 상피 합병증은 드물었고 치료로 관리됐다고 덧붙였습니다. 다만 이것은 수술 전 발견군에서 PTK가 필요했던 비율이 낮았다는 관찰이지, 미리 발견하면 문제가 생기지 않는다는 뜻은 아닙니다. 수술 전 발견군에는 상피 스트레스 검사와 방식 변경이라는 선택이 앞서 있었다는 점도 함께 고려해야 합니다.

이 결과를 내 상황에 옮겨 보면 두 갈래로 정리됩니다. 수술 전에 가벼운 이상을 들은 사람이라면, PTK까지 가야 하는 미란은 이 연구에서 드문 편이었지만 없지는 않았다는 점을 알고 수술 뒤 아침 통증 같은 신호에 주의를 기울이면 됩니다. 수술 전 검사에서 아무 이상이 없다는 말을 들은 사람도 이 이야기와 무관하지 않습니다. 수술 중 발견군은 바로 그런 눈에서 나왔기 때문입니다. 수술 뒤 몇 주가 지나 상처가 다 나았다고 생각할 무렵 아침에 눈을 뜨다가 갑자기 통증이 온다면, 단순한 건조감으로 넘기지 말고 수술한 안과에 알려 상피 상태를 확인받는 것이 이 연구가 주는 실용적인 메시지입니다.

다시 치료가 필요했던 눈 — 숫자가 거꾸로 보이는 이유

PTK를 한 번 받은 뒤에도 미란이 이어져 다시 PTK를 해야 했던 눈을 보면 결과가 반대로 나옵니다. 수술 전 발견군에서는 PTK를 받은 열두 눈 가운데 다섯 눈이, 수술 중 발견군에서는 열아홉 눈 가운데 두 눈이 두 번째 PTK를 받았습니다¹. 비율로 바꾸면 수술 전 발견군 쪽이 훨씬 높아 보입니다. 앞 섹션의 결과와 함께 놓으면 아래 표와 같습니다.

이 숫자가 거꾸로 보이는 데에는 두 가지 이유가 있습니다. 첫째, 분모가 작습니다. 열두 눈과 열아홉 눈에서는 한두 눈만 달라져도 퍼센트가 크게 출렁이므로, 41.7%와 10.5%의 차이를 수백 개 눈에서 나온 비율처럼 단단한 값으로 받아들이기 어렵습니다. 둘째, 두 군은 출발점이 다릅니다. 수술 전 발견군은 세극등에서 보일 만큼 기저막 변화가 이미 드러나 있던 눈이고, 수술 중 발견군은 검사에서 보이지 않던 눈입니다. 변화가 넓게 퍼진 눈이라면 한 자리를 다듬어도 다른 자리에서 다시 벗겨질 여지가 있다고 추정해 볼 수 있지만, 이 연구가 그 원인을 따로 분석한 것은 아닙니다.

“다시 치료했다”는 말이 무엇을 뜻하는지도 생각해 볼 만합니다. 재발성 각막미란은 굴절수술과 상관없이 생긴 경우에도 한 번의 치료로 끝나지 않고 추가 처치가 필요해지는 일이 드물지 않은 질환입니다. 두 번째 PTK가 처음과 같은 자리를 다시 다듬은 것인지, 다른 자리에서 새로 벗겨진 곳을 치료한 것인지에 따라 의미가 달라지지만, 연구 요약만으로는 그 구분까지 알 수 없습니다. 따라서 이 숫자는 수술 전 발견군에서 첫 PTK가 효과가 없었다는 증거라기보다, 기저막 변화가 이미 드러난 눈은 치료 뒤에도 비교적 오래 지켜봐야 할 수 있다는 정도로 받아들이는 것이 무리가 없습니다.

수술 전에 발견된 군과 수술 중에 발견된 군은 처음부터 다른 눈이어서, 이 숫자로 어느 수술이 낫다고 비교할 수는 없습니다. 같은 이유로 중등도 이상인 눈을 PRK로 돌린 것도 그런 눈에 대한 선택이었을 뿐, 표면 절삭과 라식·스마일을 견준 비교 연구가 아닙니다. 결과를 읽는 실용적인 방법은 두 단계를 나눠 보는 것입니다. 처음 PTK가 필요해질 가능성은 수술 전 발견군에서 낮았고, 일단 PTK가 필요해진 눈에서는 한 번으로 끝나지 않는 경우도 있었습니다. 수술 전에 이상을 들었다면 두 사실을 모두 알고 수술 뒤 경과 관찰 계획을 세우는 편이 현실적입니다.

스마일 뒤 드러난 26안 — 첫 주에 나타난 모습

서울의 한 기관은 렌티큘 추출 방식, 곧 스마일 계열 수술을 받은 뒤 상피기저막 이상 징후가 나타난 16명, 스물여섯 눈의 기록을 모아 분석했습니다². 이 연구는 문제가 생긴 눈만 모은 것이어서, 스마일을 받은 사람 가운데 얼마나 자주 이런 일이 생기는지는 알려 주지 않습니다. 대신 수술 뒤 이 상태가 어떤 모습으로 나타나고 어떻게 지나가는지를 시간 순서대로 보여 줍니다. 수술 전 검사에서 이상이 없었다는 말을 들었더라도, 수술 뒤 첫 며칠의 경과를 왜 꼼꼼히 봐야 하는지 이해하는 데 도움이 됩니다.

사람 수보다 눈 수가 많다는 점도 눈여겨볼 대목입니다. 열여섯 사람에게서 스물여섯 눈이 나왔다는 것은 상당수가 두 눈 모두에서 징후를 보였다는 뜻입니다. 앞에서 설명한 것처럼 기저막 이상은 양쪽 눈에 함께 있는 경우가 많으므로, 한쪽 눈에서 수술 뒤 상피 문제가 드러났다면 반대쪽 눈도 같은 관점에서 살펴보게 됩니다. 두 눈을 같은 날 수술하는 경우가 많은 스마일과 라식에서는, 한쪽에 증상이 먼저 나타났을 때 다른 쪽 눈의 표면도 함께 진찰받는 것이 자연스러운 순서입니다.

첫 징후는 대부분 일찍 나타났습니다. 수술 1주 이내에 처음 징후가 보인 눈이 22안(84.6%)이었습니다. 나타난 모습은 네 가지였습니다. 상피가 떨어져 나간 상피 결손이 6안(23.1%), 상피 바로 아래가 뿌옇게 흐려지는 상피 아래 혼탁이 10안(38.5%), 렌티큘을 꺼낸 경계면에 염증 세포가 모래알처럼 퍼지는 미만성 층판각막염이 다섯 눈(19.2%), 상피 세포가 경계면 안으로 자라 들어간 상피 내생이 1안(3.9%)이었습니다. 같은 기저막 문제가 표면에서는 결손으로, 조금 깊은 곳에서는 혼탁이나 염증으로 나타날 수 있다는 점을 보여 줍니다.

스마일에서 이런 모습이 나타나는 자리는 라식과 조금 다릅니다. 라식은 절편 가장자리 전체가 경계가 되지만, 스마일은 렌티큘을 꺼낸 얇은 공간 위로 각막 앞부분이 뚜껑처럼 덮여 있고 바깥과 통하는 곳은 작은 절개 하나뿐입니다. 그래서 상피 결손은 주로 표면에서 보이고, 층판각막염이나 상피 내생은 그 뚜껑 아래 경계면이나 절개 주변에서 관찰됩니다. 치료도 모습에 따라 달라집니다. 상피 결손은 보호용 렌즈와 윤활 점안으로 상피가 다시 덮이기를 기다리는 경우가 많고, 혼탁이나 경계면 염증은 염증을 가라앉히는 점안약을 쓰면서 변화를 지켜봅니다. 같은 눈에서 두 가지 이상이 겹쳐 나타나기도 하므로 한 번의 진찰로 끝나지 않고 며칠 간격으로 다시 보게 됩니다.

병변이 남아 있는 동안 통증 같은 증상을 느낀 눈은 21안(80.8%)이었습니다. 생활 장면으로 바꿔 보면, 수술 다음 날 검진에서는 잘 보인다는 말을 듣고 돌아갔다가 며칠 사이 이물감이 심해지거나, 아침에 눈을 뜰 때 따끔거리거나, 한쪽 눈만 유난히 부시고 흐려지는 식입니다. 스마일 뒤 첫 주 정기 검진이 형식적인 절차가 아닌 이유가 여기에 있습니다. 예약일 전이라도 통증이 갑자기 심해지거나 시야가 다시 흐려지면 수술한 안과에 바로 연락해 진찰을 앞당기는 것이 좋습니다.

3개월 뒤 결과와 남은 흔적

서울 연구의 눈들은 대부분 약물 치료를 받았고, 석 달 뒤 다시 살펴보았습니다². 이때 세극등 현미경에서 특이 소견이 없을 만큼 깨끗해진 눈이 21안(80.8%)이었습니다. 나머지 눈에는 흔적이 남았습니다. 상피 아래 혼탁과 각막 흉터가 각각 두 눈(7.7%)에서 남았고, 석 달 시점에 상피 내생이 1안(3.9%)에서 관찰됐습니다. 혼탁은 시간이 더 지나면서 옅어지기도 하지만, 흉터는 각막 조직 자체에 자리를 잡은 변화여서 빛 번짐이나 대비 저하 같은 불편으로 오래 남을 수 있습니다.

시력 결과도 함께 보고됐습니다. 안경 없이 보는 시력이 20/25 이상인 눈이 24안(92.3%)이었고, 남은 굴절이상을 하나로 합친 값인 구면대응치가 ±1.0D 이내인 눈이 20안(76.9%)이었습니다. 20/25는 정상 시력의 기준선인 20/20에 조금 못 미치는 단계로, 일상생활이나 운전에 대체로 무리가 없는 수준입니다. 구면대응치가 목표에서 크게 벗어나지 않았다는 것은 표면 문제가 있었어도 굴절 교정 자체는 대부분 의도한 범위에 가까웠다는 뜻으로 읽을 수 있습니다.

수술 뒤 받는 결과지에서도 같은 항목을 찾아볼 수 있습니다. 나안시력은 안경이나 렌즈 없이 잰 시력이고, 교정시력은 가장 잘 맞는 안경 도수를 대고 잰 시력입니다. 구면대응치는 근시나 원시 도수에 난시 도수의 절반을 더해 하나로 나타낸 값으로, 0에 가까울수록 의도한 교정에 가깝습니다. 표면 문제가 있었던 눈이라면 나안시력이 괜찮게 나와도 교정시력이 수술 전보다 떨어져 있지 않은지를 함께 보는 것이 좋습니다. 맨눈으로는 그럭저럭 보이는데 밤에 빛이 번지거나 글자 가장자리가 흐릿하다면, 시력표 숫자만으로는 드러나지 않는 표면의 혼탁이나 흉터가 원인일 수 있어 세극등 진찰로 확인하게 됩니다.

그런데 두 지수는 다른 이야기를 합니다. 수술 뒤 맨눈 시력이 수술 전 안경 시력에 얼마나 가까운지를 보는 효능지수는 합병증 없이 지나간 대조군과 차이가 없었지만, 수술 뒤 교정시력이 수술 전 교정시력을 얼마나 유지했는지를 보는 안전지수는 유의하게 낮았습니다. 안경을 써도 예전만큼 선명하게 보이지 않는 눈이 상대적으로 많았다는 뜻으로, 혼탁이나 흉터가 남은 눈과 맞닿는 결과입니다. 저자들은 대부분 수술 아닌 치료로 좋아졌지만 일부는 각막 흉터 같은 장기 후유증을 남겼다고 정리했습니다. 대만 증례에서는 인공눈물과 알코올 처치로 낫지 않고 흐림과 불편이 이어지자 PRK를 시행했고, 그 뒤 증상이 크게 좋아지면서 남아 있던 굴절이상도 함께 교정됐습니다³.

수술 전 검사에서 무엇을 보나 — 백내장 측정까지

상피기저막 이상을 찾는 기본 검사는 세극등 현미경입니다. 가늘고 밝은 빛을 비스듬히 비추거나, 눈 안쪽에서 반사된 빛에 각막을 비춰 보는 방법으로 상피 속의 선과 점, 회색 경계를 찾습니다. 여기에 형광 염료를 넣고 청색광으로 비추는 형광염색을 더하면, 표면이 살짝 솟거나 고르지 않은 부분에서 염료가 고르게 퍼지지 않아 무늬가 드러납니다. 런던 연구는 모든 눈에 이 두 검사를 했습니다¹. 대만 증례에서는 세극등에 더해 생체 공초점 현미경으로 상피를 세포 단위로 확대해 진단을 확인했습니다³.

검사 날 의료진에게 먼저 알려 주면 좋은 이력도 있습니다. 예전에 아침에 눈을 뜨다가 찌르는 통증으로 눈물을 쏟은 적이 있는지, 각막에 상처가 나서 치료받은 적이 있는지, 다른 안과에서 각막 표면에 무늬가 있다는 말을 들은 적이 있는지가 그것입니다. 이런 일은 지나고 나면 잊기 쉽지만, 기저막 이상을 의심하고 세극등에서 더 오래 들여다볼 이유가 됩니다. 콘택트렌즈를 오래 낀 사람은 렌즈 때문에 표면이 일시적으로 거칠어진 것인지 기저막 자체의 변화인지 구분해야 하므로, 착용 기간과 마지막으로 낀 날을 정확히 알려 주는 것도 도움이 됩니다.

이 변화가 측정값까지 흔들 수 있다는 점은 영국의 렌즈교환 증례가 잘 보여 줍니다⁴. 두 사람은 백내장 수술 방식으로 다초점 인공수정체를 넣는 렌즈교환을 받았는데, 수술 뒤 예상하지 못한 굴절 오차가 생겼습니다. 한 사람은 +1.50D 원시, 다른 한 사람은 2.75D 난시였습니다. 원인을 거슬러 올라가 보니 수술 전에 미처 보지 못한 상피기저막 이상이 각막곡률 측정을 왜곡했고, 그 값으로 인공수정체 도수를 고른 것이 오차로 이어졌습니다. 각막 곡률은 표면에서 반사된 빛으로 재는 경우가 많아, 상피가 울퉁불퉁하면 실제보다 가파르거나 비뚤어진 각막처럼 읽힐 수 있습니다.

시력교정술 검사에서 받는 각막 지형 결과지에도 이런 흔적이 드러날 수 있습니다. 결과지에는 각막의 높낮이나 굴곡을 색으로 칠한 지도가 나오는데, 표면이 고르지 않으면 대칭이 깨진 얼룩 같은 무늬가 보이거나, 같은 날 여러 번 잰 난시 값과 축이 서로 다르게 나오기도 합니다. 이런 결과가 나왔을 때 그 원인이 각막 모양 자체인지, 표면 상피나 눈물막 때문인지 구분하는 것이 검사에서 확인할 항목입니다. 표면 원인이라면 정리한 뒤 다시 재는 값이 수술 계획의 근거가 됩니다.

이 증례는 시력교정술과 백내장 수술 모두에 해당하는 교훈을 줍니다. 각막 표면이 고르지 않다는 말을 들었다면 측정을 한 번으로 끝내지 않고 다른 날 다시 재서 값이 비슷하게 나오는지 보는 것, 표면을 먼저 정리한 뒤 다시 측정하는 방안이 있는지 묻는 것이 검토 대상이 됩니다. 콘택트렌즈를 끼던 사람은 렌즈를 쉬라는 기간을 지켜야 표면 상태와 측정값이 안정됩니다. 또 지금 받은 검사 결과와 진단명을 기록으로 받아 두면, 수십 년 뒤 백내장 수술을 앞두고 측정할 때 의료진이 이 이력을 미리 알고 표면부터 살필 수 있습니다.

상담에서 물을 질문

첫 번째 묶음은 내 눈에서 무엇이 보였는지에 관한 질문입니다. “세극등 검사에서 지도·점·지문 모양 변화가 보였나요, 보였다면 각막 중심부인가요 가장자리인가요?”, “형광염색 검사도 했나요?”, “변화가 가벼운 편인지, 표면 절삭을 먼저 고려해야 할 정도인지 어떻게 판단하셨나요?”처럼 물어보면 됩니다. 위치가 중요한 이유는 중심부 변화가 시력과 측정값에 더 직접 영향을 줄 수 있기 때문입니다. 검사 화면이나 사진을 보여 줄 수 있는지 요청해 보는 것도 설명을 이해하는 데 도움이 됩니다.

두 번째 묶음은 수술 당일의 계획입니다. “상피가 얼마나 단단히 붙어 있는지 미리 확인하는 절차가 있나요?”, “수술 도중 상피가 밀리면 그 자리에서 어떻게 대처하나요?”, “그런 경우 라식이나 스마일 대신 표면 절삭으로 방식을 바꿀 수 있나요, 그렇다면 회복 기간과 통증은 어떻게 달라지나요?”가 여기에 해당합니다. 런던 연구에서도 상피가 크게 밀린 눈은 수술 방식을 바꿨으므로, 방식 변경이 어떤 조건에서 결정되는지 미리 알아 두면 당일 갑작스러운 설명에 당황하지 않을 수 있습니다. 동의서에 이 상태와 관련한 위험이 따로 적혀 있는지도 확인할 항목입니다.

세 번째 묶음은 수술 뒤의 경과와 대응입니다. “첫 주에는 언제 검진을 받나요?”, “아침에 눈을 뜰 때 통증이 오면 어떻게 연락하면 되나요?”, “재발성 미란이 생기면 어떤 순서로 치료하고, PTK는 어떤 경우에 하나요?”, “PTK를 받으면 교정한 도수에 영향이 있나요?”를 물어보세요. 서울 연구에서 첫 징후 대부분이 수술 뒤 첫 주 안에 나타났던 만큼, 이 기간의 연락 방법과 야간 대응을 구체적으로 알아 두는 것이 실제로 쓸모가 있습니다. 마지막으로 “제 검사 결과를 사본으로 받을 수 있나요?”라고 물어 기록을 챙겨 두면 이후 다른 안과 진료에서도 쓸 수 있습니다.

이미 수술을 받은 뒤에 이 진단을 들은 경우라면 질문이 조금 달라집니다. “이 변화는 수술 전부터 있던 것으로 보시나요, 수술 뒤 드러난 것인가요?”, “지금 보이는 혼탁이나 상피 내생은 지켜봐도 되는 단계인가요, 추가 처치가 필요한 단계인가요?”, “약물 치료로 좋아지지 않으면 다음 단계는 무엇이고, 그때 도수에도 영향이 있나요?”처럼 현재 상태와 다음 선택지를 묻는 것이 중심이 됩니다. 대만 증례처럼 약물과 처치로 낫지 않아 표면 절삭을 추가한 경우도 보고됐으므로, 그런 선택이 내 눈에서 검토 대상이 되는 조건이 무엇인지 들어 두면 경과를 기다리는 동안 덜 막막합니다.

정리와 체크리스트

상피기저막 이상은 각막 바깥층의 접착 바닥이 고르지 않은 상태로, 평소에는 증상이 없다가 라식·스마일처럼 표면에 힘이 가해질 때 드러날 수 있습니다. 런던의 대규모 후향 분석에서는 가볍고 증상 없는 이상을 수술 전에 확인한 눈이, 수술 중에야 드러난 눈보다 재발성 각막미란으로 PTK가 필요했던 비율이 낮았습니다. 반면 PTK를 다시 받은 비율은 수술 전 발견군에서 높게 나왔지만, 대상 눈이 적고 두 군의 출발점이 달라 그대로 비교할 수 있는 숫자가 아닙니다.

서울 연구는 스마일 계열 수술 뒤 이 상태가 드러난 눈 대부분이 첫 주 안에 징후를 보였고, 석 달 뒤에는 상당수가 약물 치료로 깨끗해졌지만 일부에 혼탁과 흉터가 남았음을 보여 줍니다. 영국의 렌즈교환 증례는 이 변화가 측정값을 비틀어 인공수정체 도수 선택까지 어긋나게 할 수 있음을 알려 줍니다. 결국 핵심은 수술 전에 표면을 꼼꼼히 보고, 보이지 않던 변화가 수술 중이나 수술 뒤에 드러날 가능성까지 염두에 둔 계획을 세우는 것입니다. 아래 항목을 상담 전에 한 번 점검해 보세요.

이 글에 나온 숫자를 다시 정리할 때 가장 흔히 생기는 오해는 두 가지입니다. 하나는 “수술 전에 발견됐으니 걱정할 필요가 없다”는 해석이고, 다른 하나는 “다시 치료한 비율이 높으니 미리 아는 것이 오히려 불리하다”는 해석입니다. 앞의 것은 PTK가 필요했던 비율이 낮았다는 관찰을 무위험으로 넓힌 것이고, 뒤의 것은 열 몇 개 눈에서 나온 비율을 출발점이 다른 두 무리에 그대로 견준 것입니다. 수술 방식 사이의 우열을 이 연구들로 가릴 수 없다는 점도 같은 맥락입니다. 내 눈에서 무엇이 보였고, 수술 중과 수술 뒤에 무엇을 지켜볼지가 실제로 챙길 부분입니다.

• 세극등 현미경 검사와 형광염색 검사를 모두 받았는지
• 변화가 있다면 위치(중심부·가장자리)와 정도를 설명 들었는지
• 상피 접착 상태를 미리 살피는 절차와 수술 중 방식 변경 조건을 들었는지
• 첫 주 검진 일정과 아침 통증이 생겼을 때의 연락 방법을 알고 있는지
• 재발성 미란 치료 순서와 PTK가 필요한 경우를 설명 들었는지
• 검사 결과와 진단명을 기록으로 받아 두었는지

검사에서 가벼운 이상을 들었을 때 의료진과 함께 따져 볼 수 있는 길은 대체로 몇 가지로 나뉩니다. 라식이나 스마일을 계획대로 진행하되 당일 방식 변경 가능성까지 미리 동의해 두는 길, 변화의 위치와 정도를 보고 처음부터 표면 절삭을 검토하는 길, 건조증처럼 함께 있는 표면 문제를 먼저 치료한 뒤 다시 검사하고 결정하는 길입니다. 어느 쪽이 맞는지는 눈마다 다르고 이 글의 연구로 정할 수 없습니다. 각 길에서 회복 기간과 수술 뒤 관리가 어떻게 달라지는지를 비교해 듣고, 내 일정과 생활에 맞춰 판단하는 것이 현실적인 순서입니다.