녹내장 레이저 치료(SLT) 효과와 원리 — 안압 안약 줄이는 시술법과 부작용

1. 녹내장 레이저는 두 가지 — 대상이 다르다

녹내장 치료에서 시행되는 레이저 시술은 단일한 방법이 아니며, 안구 내부의 해부학적 구조와 질환의 유형에 따라 완전히 다른 두 가지 시술로 구분됩니다. 대중적으로 흔히 언급되는 ‘녹내장 레이저’는 선택적 섬유주성형술(SLT)과 레이저 홍채절개술(LPI)을 의미하며, 이 두 시술은 적용 대상과 치료 목적에서 명확한 차이를 보입니다.

선택적 섬유주성형술(SLT)은 안액(방수)이 배출되는 통로인 섬유주 부위의 저항을 줄여 안압을 낮추는 시술로, 방수 배출로가 열려 있는 개방각 녹내장 및 고안압증 환자를 대상으로 합니다. 반면 레이저 홍채절개술은 홍채에 미세한 구멍을 내어 방수가 안구 안쪽에서 앞쪽으로 이동하는 통로를 만들어주는 시술로, 방수 배출로가 좁아져 안압이 급격히 상승할 위험이 있는 좁은 앞방(폐쇄각 의증) 환자에게 주로 시행됩니다.

따라서 녹내장 레이저 시술에 관한 학술적 근거나 임상 결과를 이해할 때에는 자신이 어떤 유형의 안구 구조와 질환 상태에 해당하는지 확인하는 것이 필수적입니다. 개방각 질환에서의 레이저와 폐쇄각 질환에서의 레이저는 임상적 가치와 권고 수준이 상이하므로 이를 혼동해서는 안 됩니다.

아래 정리된 표는 두 대표적 레이저 시술의 대상과 목적, 그리고 본 가이드에서 다루는 핵심 임상 근거를 비교하여 보여줍니다. 정확한 구분을 통해 자신에게 필요한 정보를 파악하는 것이 중요합니다.

2. 개방각 녹내장·고안압 치료의 기본 — 안압을 목표까지

개방각 녹내장 및 고안압증 관리에서 가장 확립된 핵심 원칙은 안압을 안전한 수준인 ‘목표 안압’까지 낮추고 이를 지속적으로 유지하는 것입니다. 시신경 손상의 진행을 억제하고 시야 손실을 막기 위해서는 환자 개개인의 시신경 상태와 초기 안압 수준에 맞춰 설정된 목표 안압 도달이 필수적입니다.

전통적으로 안압을 낮추기 위해 점안 치료제(안약)가 1차 표준 치료로 널리 사용되어 왔습니다. 그러나 매일 정해진 시간에 안약을 투여해야 하는 번거로움, 점안제 사용으로 인한 국소적 불편감, 그리고 투약 준수율(복약 순응도)의 저하는 장기적인 안압 관리의 주요 한계 요소로 지적되어 왔습니다.

이러한 한계를 보완하기 위해 초기 치료 단계에서 점안제 대신 레이저 시술을 1차적으로 적용하는 방안이 지속적으로 연구되어 왔습니다. 핵심은 어떤 치료 방법을 선택하든 지속적이고 안정적으로 목표 안압을 달성하여 시신경 손상 진행을 막는 데 있습니다.

치료 방법의 선택은 환자의 안구 구조, 생활 습관, 점안제 사용 능력, 그리고 레이저 반응 예측도 등을 종합적으로 고려하여 결정되어야 하며, 임의적인 치료 중단이나 변경은 피해야 합니다.

3. SLT는 어떤 시술인가

선택적 섬유주성형술(SLT, Selective Laser Trabeculoplasty)은 특정한 파장의 레이저 에너지를 섬유주 조직에 조사하여 방수 배출을 촉진하는 비침습적 치료법입니다. 섬유주는 안구 내부에서 생성된 방수가 외부로 빠져나가는 일종의 여과 그물망 구조입니다.

SLT는 과거의 아르곤 레이저 섬유주성형술(ALT)과 달리 섬유주 내의 멜라닌 함유 세포만을 선택적으로 자극하며, 주변 열 손상을 최소화하는 특징을 가집니다. 레이저 자극을 받은 섬유주 조직에서는 자연스러운 세포 반응 및 재구성이 일어나 방수 배출 저항이 줄어들고 결과적으로 안압이 하강하게 됩니다.

시술은 외래 진료실에서 국소 마취 점안 후 짧은 시간 내에 시행되며, 안구 구조를 직접적으로 절개하거나 침습적인 수술적 변형을 가하지 않습니다. 이러한 특성 덕분에 필요 시 재시술이 가능하다는 구조적 장점을 가지고 있습니다.

하지만 모든 개방각 녹내장 환자에서 동일한 안압 하강 효과가 나타나는 것은 아니며, 개인의 섬유주 상태에 따라 안압 하강 폭이나 유효 기간에 차이가 발생할 수 있습니다.

4. 처음부터 레이저 vs 처음부터 안약 — 718명 3년

치료 경험이 없는 개방각 녹내장 및 고안압증 환자에서 1차 치료로서 SLT의 유효성을 검증한 대표적인 대규모 무작위 대조 연구가 LiGHT 임상 시험입니다(Gazzard G et al., 2019). 영국 6개 병원에서 새로 진단받은 환자 718명을 대상으로 1차 SLT 치료군(356명)과 1차 점안제 치료군(362명)으로 무작위 배정하여 3년간 추적 관찰을 진행하였습니다.

연구의 1차 평가 항목인 3년 시점의 건강 관련 삶의 질 점수(EQ-5D-5L)는 SLT군 0.89, 점안제군 0.90으로 두 군 간에 통계적으로 유의미한 차이가 없었습니다(p=0.23). 이는 초기 치료로 레이저를 사용하는 것이 안약을 사용하는 것과 비교하여 환자가 체감하는 전반적인 삶의 질 측면에서 등등한 수준임을 보여줍니다.

안압 조절 측면에서는 3년간 1차 SLT 치료군의 74.2%(95% CI: 69.3~78.6%)가 점안제 사용 없이 목표 안압을 성공적으로 유지하였습니다. 또한 정기 방문 시 목표 안압 범위 내에 도달해 있던 방문 비율 역시 SLT군 93.0%, 점안제군 91.3%로 레이저 치료군에서 양호한 안압 조절률을 보였습니다.

특히 추가적인 침습적 녹내장 수술(섬유주절제술 등)이 필요했던 환자가 점안제군에서는 11명 발생한 반면, SLT군에서는 0명으로 확인되어 초기 안압 관리에서의 임상적 유용성을 제시하였습니다.

5. 6년까지 따라가 보니

LiGHT 연구진은 3년 연구를 완료한 대상자 중 633명을 연장 관찰하여 총 6년간의 장기 임상 경과를 발표하였습니다(Gazzard G et al., 2023). 6년 장기 추적 결과에서도 두 군 간의 전반적인 삶의 질 점수는 유의한 차이가 없었으며, 녹내장 관련 증상 점수에서는 SLT 치료군이 83.6점으로 점안제군(81.3점)에 비해 유의하게 양호한 결과를 나타냈습니다.

6년 추적 관찰 시점까지 1차 SLT 치료군 눈의 69.8%가 추가적인 점안제 사용이나 수술적 치료 없이 목표 안압을 안정적으로 유지하고 있었습니다. 질환의 객관적인 진행 비율 측면에서도 점안제군이 26.8%의 진행을 보인 반면 SLT군은 19.6%로 통계적으로 유의미하게 낮은 진행률을 나타냈습니다(p=0.006).

장기 관찰 기간 동안 침습적 섬유주절제술을 받은 안구 수는 점안제군 32안, SLT군 13안으로 레이저군에서 수술 이행률이 대폭 낮았습니다(p<0.001). 백내장 수술 시행 건수 역시 점안제군 95안, SLT군 57안으로 차이를 보였으며(p=0.03), 레이저 시술과 관련된 심각한 안구 이상반응은 보고되지 않았습니다.

이러한 장기 임상 데이터는 1차 치료로서 SLT가 단순히 초기 안압을 낮추는 것에 그치지 않고, 장기적인 질환 진행을 지연시키며 추가 수술 위험을 낮추는 데 긍정적인 기여를 할 수 있음을 시사합니다.

※ 연장 관찰 기간(3년~6년)에는 필요한 경우 추가적인 반복 SLT 시술이나 치료군 간 전환이 허용된 조건에서 관찰되었습니다.

6. 「안약 없이」의 정확한 뜻과 나머지 사람들

LiGHT 연구 결과에서 제시된 “3년 74.2%”, “6년 69.8%”의 안약 미사용 목표 안압 유지 비율은 임상적으로 매우 우수한 성과이지만, 이를 ‘레이저 시술 한 번으로 평생 안약이 완전히 불필요해진다’는 의미로 왜곡해서는 안 됩니다.

역으로 분석하면 3년 관찰 시점에서 약 25.8%, 6년 관찰 시점에서 약 30.2%의 대상자들은 레이저 시술 후에도 목표 안압에 도달하기 위해 추가적인 점안제 투여나 보조적인 치료가 필요했음을 의미합니다. 즉, SLT가 모든 환자에게 완벽한 무약물 상태를 보장하는 것은 아닙니다.

또한 6년 장기 연구 기간 동안 SLT군 환자 중 다수는 안압 유지를 위해 2회 이상의 반복 레이저 시술을 받았습니다. 레이저 에너에 대한 섬유주 반응은 시간이 지나면서 감소할 수 있으므로 지속적인 안압 모니터링이 필수적입니다.

따라서 SLT 시술 후 안약을 사용하지 않게 되더라도 정기적인 안과 방문을 통한 안압 측정과 시신경 검사를 중단해서는 안 되며, 필요 시 의료진의 판단에 따라 점안 치료를 재개해야 합니다.

7. 좁은 앞방과 폐쇄각 — 무엇이 걱정인가

안구 내부에서 방수가 채워지는 수정체와 각막 사이의 공간을 ‘앞방’이라 부르며, 앞방의 가장자리 각도(전방각)가 구조적으로 좁아져 있는 상태를 ‘좁은 앞방’ 또는 ‘원발 폐쇄각 의증(PACS)’이라고 합니다.

전방각이 좁아지면 홍채가 앞으로 밀리면서 방수가 빠져나가는 길목을 갑작스럽게 막아버릴 수 있습니다. 이로 인해 안압이 순식간에 급격히 상승하는 ‘급성 폐쇄각 발적’이 발생할 수 있으며, 이는 심한 안통, 두통, 구토 및 급격한 시력 저하를 유발하는 안과적 응급 상황에 해당합니다.

따라서 과거에는 검진 시 앞방이 좁아진 소견이 관찰되면 급성 발작을 예방하기 위해 선제적으로 레이저 시술을 시행하는 경우가 많았습니다. 그러나 해부학적으로 앞방이 좁은 모든 사람에게서 실제로 급성 발작이나 만성 폐쇄각 녹내장이 발생하는 것은 아닙니다.

8. 예방 레이저 홍채 절개는 어떤 시술인가

레이저 홍채절개술(LPI, Laser Peripheral Iridotomy)은 레이저 광선을 이용하여 홍채의 가장자리 주변부에 매우 작은 관통 구멍을 만들어주는 시술입니다.

이 미세한 구멍은 홍채 뒷면의 후방과 앞면의 전방 사이를 직접 연결하는 우회 통로 역할을 합니다. 방수가 이 통로를 통해 직접 전방으로 이동함으로써 홍채 앞뒤의 압력 차이가 해소되고, 앞으로 솟아올랐던 홍채가 뒤로 후퇴하면서 좁아졌던 전방각이 열리게 됩니다.

이 시술은 좁은 전방각 구조를 해부학적으로 넓혀주어 급성 방수 배출 차단 위험을 물리적으로 감소시키는 것을 목적으로 합니다.

그러나 홍채절개술 역시 시술 후 일시적인 안압 상승, 국소 염증 반응, 빛 번짐이나 눈부심 등의 광학적 부작용이 발생할 가능성이 있으므로, 확실한 적응증이 있는 경우에 선택적으로 시행되어야 합니다.

9. 한쪽 눈만 레이저 — 889명 6년

좁은 앞방을 가진 원발 폐쇄각 의증(PACS) 환자에서 예방적 레이저 홍채절개술(LPI)의 실제 예방 효과와 유익성을 다년간 검증한 대표적인 대규모 임상 시험이 중국 광저우에서 진행된 ZAP 연구입니다(He M et al., 2019).

연구진은 양안 모두 좁은 앞방 소견을 보이는 50~70세 환자 889명을 대상으로 무작위로 한쪽 눈에만 예방적 LPI를 시행하고, 반대쪽 눈은 시술 없이 경과를 관찰하며 72개월(6년)간 추적하였습니다.

6년 추적 결과, 폐쇄각 질환(안압 상승, 급성 발적, 유착 발생 등)의 연간 발생률은 치료를 받은 눈에서 1,000안년당 4.19건, 치료를 받지 않은 눈에서 7.97건으로 나타났습니다. 위험비(Hazard Ratio)는 0.53(95% CI: 0.30~0.92, p=0.024)으로 레이저 시술을 받은 눈에서 질환 발생 위험이 상대적으로 47% 감소하였습니다.

그러나 6년 동안 발생한 실제 사건(Event) 수의 절댓값을 살펴보면 치료 안 19안, 미치료 안 36안으로 두 군 모두에서 질환 발생 빈도 자체가 매우 낮았습니다. 연구진은 시술의 질환 위험 감소 효과는 인정되나, 무증상 좁은 앞방 환자 전체에서 질환 발생 절대 위험이 매우 낮으므로 모든 폐쇄각 의증 환자에게 선별적인 예방적 LPI를 보편적으로 권장하지는 않는다고 결론지었습니다.

예방 레이저를 모든 폐쇄각 의증 환자에게 널리 권하지 않았습니다. 단, 본 연구는 지역 사회 선별검사로 발굴된 무증상 중국인 대상 임상 연구이며, 이미 급성 발적을 경험했거나 고위험 요인을 가진 환자는 연구 대상에서 제외되었습니다.

10. 지금 넣는 안약은 어떻게 하나

녹내장 진단을 받고 이미 점안 치료제를 사용 중인 환자가 레이저 시술에 관한 학술 정보를 접한 후, 자의로 점안제 투여를 중단하거나 투여 횟수를 줄이는 행위는 매우 위험합니다.

점안 치료제를 임의로 중단할 경우 안압이 급격하게 상승하여 인지하지 못하는 사이에 시신경 손상이 빠르게 진행될 수 있습니다. 연구 데이터에서 제시된 1차 SLT의 효과는 치료 초기 단계부터 의료진의 통제하에 계획적으로 레이저를 적용한 조건에서 검증된 것입니다.

현재 안약을 투여 중인 상태에서 레이저 치료로의 전환 가능성이나 안약 감량 여부는 반드시 담당 안과 전문의와의 정밀한 진찰 및 안압 평가를 거쳐 결정해야 합니다.

11. 바로 진료를 받아야 하는 변화

녹내장 관리 과정 중이나 좁은 앞방 소견을 가진 환자에게 안압의 급격한 상승을 의심할 수 있는 안구 및 전신 증상이 나타난다면, 이는 즉각적인 안과 처치가 필요한 응급 상황입니다.

이러한 응급 증상들은 방수 배출로가 막히면서 안압이 급상승하는 급성 폐쇄각 발적의 전형적인 소견일 수 있으며, 조기에 안압을 낮추지 않을 경우 시신경에 치명적인 손상을 입을 수 있습니다.

12. 흔한 오해 정리 및 진료에서 물어볼 것

녹내장 레이저 치료와 관련하여 환자들이 흔하게 오해하고 있는 사실들을 학술적 근거에 기반하여 정리하였습니다.

진료실에서 담당 전문의와 자신의 상태에 가장 적합한 치료 방향을 논의할 때 아래 질문 항목들을 활용하실 수 있습니다.

• 제 안구 구조는 개방각 형태인가요, 아니면 좁은 앞방(전방각) 형태인가요?
• 제 현재 상태에서 1차 치료로 SLT 레이저 시술을 적용하는 것이 적합한가요?
• 좁은 앞방 소견이 있다면, 지금 바로 예방적 레이저 홍채절개술이 필요한 단계인가요, 아니면 경과 관찰이 적절한가요?
• 현재 사용하는 안약으로 인한 불편감이 있는데, 레이저 치료로의 전환 가능성이 있나요?